Vi sono chiare differenze tra uomini e donne riguardo ai sintomi d’esordio del dolore toracico. Oltre alla classica angina tipica specie in post – menopausa.
di aldo Ercoli
Il sesso femminile può presentare sedi più atipiche del dolore: collo, spalle, zona tra le due scapole. Vi sono poi una maggior quantità di sintomi associati quali la dispnea dopo lieve sforzo oppure una minore tolleranza all’esercito fisico. Non è sufficiente interrogarle sulle classiche domande anamnestiche (dolore che insorge dopo sforzo fisico, localizzazione, irradiazioni, durata etc.). Occorre anche indagare su queste eventuali caratteristiche atipiche. Tra i fattori di rischio maggiori va segnalato nelle pazienti il diabete mellito. Il rischio di malattia coronarica (Coronary Artery Dusease; CAD) è praticamente il doppio rispetto ai diabetici uomini. Altri fattori di rischio non affatto trascurabili sono alti livelli di ipertensione arteriosa, il tabagismo, (HDL inferiore a 35 mg/dl e trigliceridi superiori a 400).
La massa corporea?
E’ più importante l’obesità centrale: l’ indice vita – fianchi superiore a 0,85 aumenta il rischio di una coronaropatia. Né va trascurata l’ereditarietà. L’anamnesi familiare nei genitori affetti da malattia coronarica è altrettanto importante. La destinazione tra rischi maggiori, intermedi e minori la ritengo alquanto aleatoria. Va aggiunto poi che vi è un forte valore predittivo per malattia coronarica soprattutto per le donne più giovani che presentano fattori di rischio. Una donna in età fertile, forte fumatrice, ipertesa, obesa, diabetica, con familiarità positiva ha gli stessi rischi di una in post – menopausa.
In caso di infarto del miocardio le donne hanno una prognosi peggiore degli uomini. E’ per tutti questi motivi che la determinazione dei fattori di rischio, grazie ad un interrogatorio anamnestico, assume una maggiore probabilità di prevedere una malattia coronarica.
Come precedere poi con le indagini strumentali?
Sono del parere che, un semplice esame elettrocardiografico (ECG) a riposo, in una donna asintomatica, sia più utile di un ECG da sforzo (Exercise Tollerans Testing, ETT) perché quest’ultimo nelle donne può essere inficiato da falsi positivi. Se invece l’ECG a riposo non è normale perché vi sono delle anomalie aspecifiche (quali il blocco di branca oppure innalzamento del punto J), magari associato ad un’ipertrofia del ventricolo sinistro, non è assolutamente detto che ci troviamo di fronte ad un’eventuale coronaropatia, perché non sono rari i falsi positivi. Solo in questi casi un test ecg da sforzo fisico è veramente utile perché se normale può rappresentare il test col migliore rapporto costo – benefico. Anche l’ecocardiografia da stress quale test iniziale in tutte le donne con dolore toracico (o nelle sedi atipiche già dette) rappresenta un metodo che ha un buon rapporto costo – benefico e come validità diagnostica è assai simile all’ecg da sforzo con tallio. Ricapitolando, se non vi sono plurimi fattori di rischio in donne, un ecg a riposo può dare una certa tranquillità. Viceversa se la paziente presenta svariati ed associati fattori di rischio la scelta iniziale dovrebbe, specie se sintomatica, essere l’ecg da sforzo (Exercise Tollerance Testing, ETT). Se questo esame risulta patologico, gli studi dimostrano che circa il 70% delle donne di questo gruppo presentano una significativa coronaropatia all’esame angiografico che è necessario effettuare per verificare se la patologia interessi solo un singolo vaso oppure più vasi coronarici. Purtroppo all’ecg da sforzo, nelle pazienti con patologia di un singolo vaso, solo nel 40 – 45% dei casi presentano risultati patologici, nelle restanti restano non diagnosticati. Ciò non significa che il test di tolleranza all’esercizio fisico sia inutile, non va sottovalutato, perché nella stragrande maggioranza dei casi ci esclude che sia presente una patologia multi vascolare.
Se la paziente continua ad accusare sintomi nonostante un ecg da sforzo massimale (ETT) negativo si deve sospettare una patologia dovuta ad un singolo vaso. Un ecocardiogramma da sforzo può esserci utile perché questa metodica ha una sensibilità e specificità circa dell’85% per patologia da singolo vaso nelle donne. E ancora. Qualora le donne accusino una sintomatologia tipica ma con un ecg basale normale è necessario l’ecg da sforzo che difficilmente presenta falsi positivi. Se invece l’ETT è negativo occorre seguire la paziente nel tempo con attenzione. Nell’angina instabile o test o/e sforzo marcatamente positivo è necessaria la coronarografia con eventuale rivascolarizzazione.
Un’ ultima nota riguardo il dolore toracico non su base ischemica in cui occorre cercare altre cause non cardiache. Se queste ultime non si riescono a trovare e la paziente continua ad accusare un dolore persistente ed invalidante è buona norma farle eseguire un ecg da sforzo.
Dottor Professor Aldo Ercoli
Specializzato in Cardiologia e Broncopneumatologia e esperto in Malattie Infettive. Cardiologo già docente in Microbiologia ambientali, Medicina Naturale e di formazione dei medici di medicina di base
