SEGNI, SINTOMI E CAUSE.
di Aldo Ercoli
L’insufficienza cardiaca presenta dei tipici sintomi e segni. Il cuore è incapace di mandare sangue in circolo ad una velocità tale da soddisfare le richieste degli altri organi (oltre che il suo) oppure è in grado di farlo solo in condizioni di sovraccarico di volume, ossia con pressioni di riempimento adeguate.
Questa molto frequente patologia, chiamata nei casi più severi, anche scompenso cardiocircolatorio può presentarsi in modo drammaticamente acuto oppure più subdolamente sub-cronico. La distruzione tra disfunzione sistolica (il ventricolo sinistro o destro non è in grado di garantire un’adeguata gettata sistolica) e disfunzione diastolica (impossibilità ventricolare a riempirsi di sangue in maniera adeguta) può anche essere un criterio ecocardiografico per risalire alla causa della patologia e stabilire la sua gravità; ossia se si tratta di un sovraccarico di volume sul cuore, come le valvulopatie cardiache (7% dei casi) reumatiche, degenerative mixomatore, calcifiche oppure un sovraccarico di pressione ,come nell’ipertensione arteriosa, (50% dei casi), in cui il ventricolo sinistro non si rilascia ne si riempie a sufficienza con conseguente ipertrofia ventricolare.
Un’altra frequente patologia che porta all’insufficienza cardiaca (oltre alle due sopracitate) è la cardiopatia ischemica (40% dei casi) in cui può esserci una disfunzione sistolica, diastolica oppure entrambe o, infine, nessuna delle due. Quello che è basilare è valutare con l’ecocardiogramma colordoppler la Frazione di Eiezione (FE). Se superiore a 50% è conservata, normale; se inferiore al 40% è deficitaria, bassa. Oltre alle coronaropatie (specie infarto del miocardio), all’ipertensione arteriosa e alle malattie valvolari altre cause, pur meno frequenti di insufficienza cardiaca sono le miocardiopatie, le miocarditi e le malattie del pericardio (3% dei casi).
In una sospetta cardiopatia ischemica una bassa FE è dovuta ad un’insufficienza sistolica per sostituzione del tessuto miocardico con tessuto cicatriziale provocato da un infarto del miocardio. Qualora invece la FE è normale dobbiamo sospettare un’insufficienza diastolica conseguente un’alterazione del rilasciamento miocardio. Infine quando la funzione sistolica e diastolica è normale è bene far ricorso ad un test provocativo o al cateterismo cardiaco.
L’American Heart Association (AHA), (sono stato socio per decine di anni), ha proposto più di recente una classificazione in quattro stadi (ABCD), in cui nello stadio A e B sono compresi i pazienti asintomatici a rischio di evoluzione in insufficienza cardiaca.
Questa classificazione si sovrappone a quella precedente composta da 4 classi:
classe 1 assenza di sintomi durante l’attività sportiva ordinaria;
classe2 (lieve limitazione dell’attività fisica);
classe 3 (marcata limitazione dell’attività fisica ,dispnea presente durante l’attività abituale, anche se molto lieve);
classe 4 (dispnea presente a riposo).
Gli stadi C e D corrispondono alle classi 3-4. Queste due classificazioni sono importanti perché è necessario, quanto prima possibile, individuare (attraverso l’anamnesi, la visita cardiologica, l’ecg e l’ecocardiogramma, Rx torace) i pazienti senza sintomi ma a rischio di evoluzione verso l’insufficienza cardiaca (valvulopatici, ipertesi, coronaropatici etc).
Quali sono i segni ed i sintomi caratteristici della patologia?
Dispnea da sforzo oppure a riposo; ortopnea (il paziente deve stare seduto per respirare meglio); dispnea parossistica notturna; facile faticabilità (il paziente ci riferisce che ha una ridotta tolleranza allo sforzo); edemi declivi (alla caviglia, agli arti inferiori con formazione di una “fovea”,ossia un infossamento, alla digitopressione); epatomegalia; giugulari turgide; aumento del peso corporeo; tachicardia; oliguria (diminuzione della quantità di urine); presenza all’ascoltazione del cuore di un III e/o IV tono.
L’ascoltazione di rantoli crepitanti alle basi del polmone deve farci sospettare, se bilaterale, un vero e proprio scompenso cardiocircolatorio acuto o cronico ( un segnale proprio delle classi 3 e 4). Altri sintomi da prendere in considerazione sono la tosse; l’emottisi (espettorato ematico); “l’asma cardiaca” (dispnea con espirazione prolungata all’ascoltazione dei polmoni).
Riguardo alle indagini strumentali va rilevato che l’ecg e l’ecocardiogramma, in un paziente con scompenso cardiaco da causa sconosciuta, sono, assai importanti. Soprattutto l’ecocardiogramma può evidenzierei una miocardiopatia restrittiva o ipertrofica (è necessario l’utilizzo del catetere cardiaco) e una cardiopatia dilatativa. Nel sospetto di una miocardite acuta dobbiamo prendere in considerazione un’eventuale biopsia cardiaca.
Qualora l’ecocardiogramma risulta nella norma potrebbe trattarsi di una causa non cardiaca della sintomatologia. Anche in questo caso è utile il cateterismo destro e sinistro. Molto di rado, quando la causa è ignota, è giusto pensare anche ad una malattia infiltrativa (es. amiloidosi, ossia alla malattia di Konigstein – Lubarsch, una rara varietà della malattia amiloide, caratterizzata dall’esistenza di lesioni viscerali multiple, soprattutto cardiache, ma anche muscolari, nervose, esofagee, gastriche etc).
Altre cause di scompenso cardiaco congestizio sono una miocardite virale acuta, più raramente, un’intossicazione da metalli, l’etilismo, farmaci cardiotossici, altre malattie sistemiche (cuore polmonare cronico, grave anemia, obesità di grado elevato o, all’opposto marcato dimagrimento con deperimento fisico).
Lo spazio finisce qui. Spero di ritornare sull’argomento parlandovi della fisiopatologia, di altri importanti esami diagnostici e della terapia.
