Focus sulle linfoadenopatie (linfonodi ingrossati) regionali (localizzate)

Focus sulle linfoadenopatie (linfonodi ingrossati) regionali (localizzate)

A cura del Dottor Professor Aldo Ercoli

Un anomalo incremento del volume o un’alterata consistenza dei linfonodi è la definizione della linfodenopatia data da John H. Saiki, professore di Medicina presso l’Università del Nuovo Messico ad Albuguerque (Usa). L’eziologia è molteplice: va dalle forme reattive infettive (batteriche, virali, fungine, parassitarie) a quelle non infettive (sarcoidosi, connettivopatie, dermopatie, provocate da farmaci). Vi sono poi le linfoadenopatie non reattive ma infiltrative, sia benigne (per es. istiocitosi, lipidosi) che soprattutto maligne (carcinomi metastatici, linfomi).

L’ingrandimento dei linfonodi può rappresentare una manifestazione clinica regionale oppure essere espressione di una patologia sistematica.

E’ una forma localizzata o generalizzata in varie parti? Più di 500 linfonodi del corpo possono ingrandirsi. Esaminiamo in particolare le forme localizzate (testa-collo, ascelle, inguine, addome, mediastino etc). La patologia riguarda il solo collo? Occorre chiedere se la linfadenopatia riscontrata (sia essa unilaterale o bilaterale) persiste da più di una-due settimane. Ha una tonsillite? Ha dolore ai denti, qualche carie? Queste le semplici domande prima di palpare il collo o vedere la gola. Sto cercando un normale ingrossamento linfonodale locale conseguente ad un’infezione del cavo orale. Se non scompare dopo una terapia antibiotica o se perdura dopo 14 giorni prescrivo tutta una serie di analisi: emocromo completo con formula, ves, monotest (mononucleosi), toxo test (toxoplasmosi), cito test (citoplasmosi), rubeo test (solo se c’è stato il classico esantema della rosolia), quadro proteico elettroforetico, vdrl, urine complete, azotemia, creatininemia, got, gpt, fosfatasi alcalina. Sono troppe? Non credo. Con i linfonodi aumentati di volume che perdurano da tempo non si scherza specie se il paziente accusa anche febbre, calo ponderale e sudorazione notturna (es. linfona di Hodkin, leucemia mieloide cronica). Vi aggiungo un rx del torace in due proiezioni. Come faccio a farne a meno? Se non ho trovato la diagnosi chiedo l’aiuto di uno specialista otorino (ORL) per sentire il suo parere riguardo al caso e valutare il da farsi (tac del collo-testa, doppia endoscopia naso-esofago, eventuale biopsia delle lesioni sospette). Allo specialista pneumologo, oppure oncologo o internista, convenzionato con il S.S.N. (Servizio Sanitario Nazionale) richiedo, motivandola, una Tc o Rm del torace se vi sono sintomi o segni regionali come dispnea (affanno), difficoltà nel deglutire (disfagia) e/o edema del viso. Sono tutti segnali di una patologia mediastinica.

Alla stessa stregua se vi sono sintomi di tensione epigastrica o attorno all’ombelico che si irradia alle spalle o al dorso richiedo allo specialista una Tc o Rm addominale al fine di escludere una lesione del pancreas, del rene o altre patologie intraperitoneali. E ancora. In un soggetto con una sola gamba gonfia, tumefatta (una volta esclusa con l’ecodoppler una trombosi venosa profonda, devo necessariamente sospettare una linfadenopatia regionale tale da comportare una compressione estrinseca. In questa evenienza è giustificata la richiesta di una Tc pelvica. Se prescrivo la ricetta su ricettario bianco il paziente se la deve pagare. Purtroppo, per motivi di spesa sanitaria, il medico di base deve, quasi sempre, chiedere l’autorizzazione di uno specialista convenzionato. Sono però del parere che, se si conosce bene la materia (medica), il medico di famiglia può lui stesso, nell’ interesse dell’assistito, prendersi la responsabilità della prescrizione, ovviamente motivandola su basi cliniche ineccepibili. Perdonatemia la mia consueta digressione (non la ritengo banale, ma di utilità pratica).

Torno al tema. Un grosso linfonodo sopra la clavicola? E’ un bel problema. Ricordo che sin dagli studi universitari si sospettava una neoplasia polmonare (segno di Troiser). Tuttavia anche tumori della mammella, i linfonodi e le metastasi del tratto gastroduodenale (esofago, stomaco, pancreas) ci danno lo stesso quadro (linfadenopatia sopraclavicolare). In questi casi la biopsia è diagnostica. Non credo che sia superfluo asserire che la neoplasia primitiva andava trovata prima. Grazie proprio a queste indagini diagnostiche (sempre meglio col contrasto, salvo controindicazioni) negli ultimi trent’anni è difficile trovare queste metastasi.

Lo stesso vale per la linfadenopatia ascellare in cui un’accurata visita delle mammelle è fondamentale. Va bene l’autopalpazione da parte della donna ma non basta. Non solo il senologo o l’oncologo ma anche un medico preparato e motivato è in grado, esplorando ogni quadrante mammario, di formula un’ipotesi diagnostica sia essa di assoluta tranquillità oppure no. Purtroppo siamo talmente dipendenti dalle indagini diagnostiche (mammografia, ecografia) da aver spesso e volentieri relegato in soffitta, o in cantina, la semeiotica, vera arte medica. Poi per carità, le indagini vanno eseguite ma sempre dopo una visita e soprattutto motivandole. Ancora una volta ritorno al tema. Una linfadenopatia ascellare a cosa deve far pensare? Se non vi è stata una banale lesione cutanea su base infettiva con reazione dei linfonodi tributari regionale dobbiamo pensare ai linfomi e al carcinoma della mammella anche in fase subclinica (senza segni o sintomi eclatanti). Anche qui è utile la biopsia. Più problematica è la linfadenopatia inguinale che non è affatto rara riscontrarla, anche se in grado moderato, nei soggetti normali. Credo comunque che in ogni caso la biopsia vada sempre eseguita se la formazione linfonodale è voluminosa, asimmetrica ed in assenza di un processo infiammatorio regionale cutaneo e sottocutaneo.

aldoercoli@gmail.com