“Siamo medici, non ragionieri”

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BERLIN, GERMANY - SEPTEMBER 05: A doctor speaks with a patient about her high blood pressure, or hypertension, on September 5, 2012 in Berlin, Germany. Doctors in the country are demanding higher payments from health insurance companies (Krankenkassen). Over 20 doctors' associations are expected to hold a vote this week over possible strikes and temporary closings of their practices if assurances that a requested additional annual increase of 3.5 billion euros (4,390,475,550 USD) in payments are not provided. The Kassenaerztlichen Bundesvereinigung (KBV), the National Association of Statutory Health Insurance Physicians, unexpectedly broke off talks with the health insurance companies on Monday. (Photo by Adam Berry/Getty Images)

Esplode la rabbia degli operatori sanitari del litorale, stretti tra le sacrosante esigenze dei pazienti e le pressioni della Commissione per l’appropriatezza prescrittiva dei farmaci
di Giovanni Zucconi

Credevo di andare ad intervistare dei medici di base che devono curare i loro pazienti, ma mi sono ritrovato a parlare con dei ragionieri che devono fare quadrare dei conti. Stiamo parlando di professionisti socialmente importantissimi, perché sono i primi che consultiamo quando abbiamo un malanno grande o piccolo. Sono loro che ci prescrivono le medicine che ci servono per curare le malattie che ci hanno diagnosticato. Medici appunto, non ragionieri. Vedremo in seguito cosa voglio dire con questa apparente ovvietà. Su questi temi è facile cadere nel populismo e nella demagogia. Cercheremo quindi di riportare le critiche e i fatti come ce li hanno raccontati quattro medici di base del nostro litorale, da Civitavecchia a Ladispoli. Ci hanno contattato dopo l’ennesimo richiamo di una apposita commissione, dal curioso nome di “Commissione per l’appropriatezza prescrittiva”, che non si attiva in casi di malasanità, come per cure sbagliate o per comportamenti contrari alla deontologia di un medico, ma quando il “medico-ragioniere” non ha rispettato le regole contabili che gli sono state imposte. Avete letto bene: regole contabili. Io mi aspettavo, in un momento di giusti risparmi su tutto, che anche i medici di base dovessero contribuire per la loro parte, ma che passassero più tempo a contare le scatole di medicinali prescritti ai loro pazienti, che all’aggiornamento professionale, proprio non me lo sarei immaginato. Ma sentiamo cosa ci hanno raccontato, a quattro voci, i medici che abbiamo intervistato. Ci hanno anche dato la disponibilità a pubblicare i loro nomi e noi, per trasparenza, lo facciamo. Si tratta dei medici di base Sarteanesi, Boi, De Stefanis e Amoni, della nostra ASL.

Ci avete accennato ai problemi che siete costretti ad affrontare ogni giorno nell’esercizio della vostra professione di medico di base. Ce li volete raccontare meglio?

“Per utilizzare un’immagine efficace, noi siamo tra l’incudine e il martello. Tra l’incudine della ASL, che ci tiene il fiato sul collo per imporre regole pesanti sulla prescrizione dei farmaci, e il martello dei nostri pazienti che non capiscono perché devono subire queste limitazioni”.

Limitazioni di carattere medico?

“No. Di carattere economico. La crisi economica ha imposto dei continui tagli al budget della Sanità e, in particolare, alla spesa farmaceutica. Inoltre la Regione Lazio si trova in una situazione straordinaria di rientro per i deficit accumulati nel passato, e quindi mette ancora più paletti a noi medici che dobbiamo prescrivere dei medicinali”.

Ci potete descrivere meglio questi paletti?

“Sinteticamente ci sono tre livelli di limitazioni ai quali noi dobbiamo sottostare. Il primo livello lo fornisce il Ministero, che per ogni farmaco compila una scheda tecnica che contiene le indicazioni che bisogna seguire per la corretta prescrizione. Questa scheda regolamenta anche la sua rimborsabilità da parte del SSN. Il secondo livello è costituito dalle note, a carattere nazionale, che l’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) impone a tutti noi medici. Sono indicazioni di carattere esclusivamente tecnico e di natura medica. Il terzo livello di regole alle quali dobbiamo sottostare sono i provvedimenti regionali, che limitano ulteriormente la prescrizione dei farmaci ai pazienti. Ma stavolta sono paletti di natura esclusivamente economica. Per esempio limiti alla prescrizione di farmaci ad alto costo o il vincolo a prescrivere una certa percentuale di farmaci a brevetto scaduto, i cosiddetti farmaci generici”.

Credo che non ci sia un problema prescrivere farmaci generici, visto che sono equivalenti a quelli di marca.

“Questo lo crede lei. C’è naturalmente una certa differenza di prezzo tra i due, ma non sono in generale la stessa cosa. In Germania, per legge, il generico, per essere messo in commercio, deve essere identico al farmaco di marca. Invece in Italia il generico può contenere dal 20% in meno al 20% in più di principio attivo. Spesso possono essere diversi anche gli eccipienti, e questo può fare variare l’assorbimento e alcuni parametri medici. Questo è un problema perché quando prescriviamo ad un paziente un farmaco generico, il farmacista ha spesso la libertà di dargli uno dei vari generici che sono stati prodotti per quel farmaco di marca. Potrebbe anche accadere che il farmacista gli fornisce un farmaco che potrebbe, al limite, anche fargli male. Questo non potrebbe succedere nelle altre nazioni d’Europa”.

Che succede se superate i limiti imposti per la prescrizione dei farmaci di marca, o dei vincoli di rimborsabilità imposti dalla Regione?

“Se superiamo quei limiti, per noi è stato stabilito il principio del danno erariale. Dietro accertamento della ASL io posso essere condannato al rimborso di quel farmaco. Se questa cosa la faccio con continuità scatta anche il penale. Truffa ai danni dello stato, falso in atto pubblico”.

E’ già successo?

“In questi giorni ci stanno martellando con un esempio di sentenza passata in giudicato di un medico in Liguria, condannato a pagare migliaia di euro Noi stiamo facendo lo slalom gigante tra una serie di normative che vengono continuamente rinnovate. Ogni giorno abbiamo un’indicazione nuova e una limitazione nuova da rispettare”.

Vi hanno trasformato in medici-ragionieri

“E’ diventato tutto veramente difficile. Ogni giorno abbiamo dei contenziosi con i nostri pazienti, che erano abituati ad avere tutto. Poi ci sono i farmacisti che gli mettono spesso il dubbio che, se noi volessimo, certi farmaci che stanno per pagare potrebbero essere rimborsati. Ma non è così. Noi abbiamo il fiato sul collo della ASL per farci rientrare nei parametri di spesa. Consideri che il Direttore Generale è misurato proprio sul rispetto degli obiettivi che gli ha dato la Regione. Se li rispetta può fare carriera, altrimenti no”.

Come fa la ASL a farvi pressione?

“Esiste la “Commissione per l’appropriatezza prescrittiva”, che ci convoca continuamente per dirci: sei uscito dai parametri, prescrivi più della media dei tuoi colleghi”.

Siete stati convocati anche voi?

“Noi più volte. Consideri che la Regione ogni anno stabilisce dei limiti di spesa media a paziente. E questa asticella si abbassa ogni anno. L’anno scorso avevamo il tetto a 156 euro per paziente. All’anno. Quest’anno è calato a 140”.

Questa media dovete garantirla voi singolarmente per i vostri pazienti?

“Anche se può apparire ridicolo, a noi ci valutano su questo”.

Ma voi siete medici, non ragionieri. Come fate per rispettare queste regole puramente contabili?

“Ci stiamo molto attenti. Usiamo dei programmi per computer. Io spesso mi metto a contare insieme ai miei pazienti le scatole di farmaci che gli ho prescritto fino a quel momento. Non è per niente facile rispettare questo paletto della media di spesa per paziente. Lei moltiplichi questo per 1500 pazienti. Con tutta la buona volontà si passa veramente più tempo a fare i ragionieri che i medici”.

Non è bello lavorare con questa pressione, vero?

“L’ultima volta che ci hanno convocato in commissione ci hanno minacciato perché abbiamo subito più volte il richiamo. Ma io ho detto: fatecele queste sanzioni. Poi vediamo chi ha ragione”

Un giudice non vi condannerebbe mai?

“E’ vero, ma intanto mi devo pagare l’avvocato e devo passare 4 o 5 anni con lo stress. L’attuale orientamento della magistratura è: prima la salute del paziente. Ma una denuncia penale non piace a nessuno. Lei capisce a che incubo siamo sottoposti ogni giorno, nel nostro lavoro?”.

Mi potreste fornire un parametro che possa chiaramente evidenziare questa situazione?

“Un dato emblematico ce lo ha fornito l’ISTAT l’anno scorso. Fino al 2015 la vita media in Italia era sempre cresciuta. L’anno scorso la vita media è cominciata a scendere. Non è un bel segnale. Sarà un caso?”.