La cellula madre, l’ipofisi, mette in circolo l’ormone tireostimolante (TSH) dopo che l’ipotalamo l’abbia a sua volta stimolata rilasciando la tireotropina (TRH). Il TSH, rilasciato nel sangue, si lega ai recettori della tiroide e controlla sia la produzione che la secrezione degli ormoni T4 (tirosina) e T3 (triodiotirosina). A loro volta questi ultimi inibiscono la liberazione di TSH dell’ipofisi anteriore (feed – bek negativo).
L’ipotiroidismo è dovuto ad un’insufficienza secrezione di ormone tiroidei che può essere imputabile una insufficienza della tiroide (ipotiroidismo primitivo) oppure a patologie dell’ipofisi e/o dell’ipotalamo (ipotiroidismo secondario).
Nell’ ipotiroidismo primitivo classico (pertinente la tiroide) le analisi di laboratorio evidenziano un elevato TSH sierico e basse concentrazioni di T4 Totale e libero. L’ipotiroidismo subclinico è caratterizzato da normali livelli di ormoni tiroidei (ai limiti bassi di T4) in presenza di un lieve aumento di TSH.
Nell’ ipotiroidismo secondario il TSH è basso o ai limiti della normalità (disfunzione ipotalamica e/o ipofisaria) e, assai spesso, la T4 con frazione libera FT4 sono anche loro ai limiti bassi della normalità ( manca il picco notturno: a mezzanotte il TSH è di una volta e mezza inferiore rispetto a quello pomeridiano).
Nelle regioni con adeguata quantità di iodio le malattie dovute ad ipotiroidismo primitivo sono soprattutto su base autoimmunitaria (tiroidite di Hashimoto) o iatrogena. E’ su questo ultimo punto che voglio soffermarmi. Ecco l’elenco: tiroidectomia subtotale o totale; trattamento con iodio 131, irradiazione del collo per neoplasie o linfomi; eccesso di iodio (mezzi di contrasto e farmaci antitiroidei, amiodarone, interferone alfa etc. L’eccesso di iodio danneggia la tiroide, inutilmente stimolata dal TSH ipofisario.
Una riflessione va fatta: la carenza di iodio porta sempre all’ipotiroidismo; l’eccesso di iodio provoca invece sia l’ipotiroidismo che l’ipertiroidismo; (TSH basso, alti valori di FT4 e FT3). Nei confronti della ghiandola tiroidea è come se, a seconda della dose, i due estremi coincidessero (sia la carenza che l’eccesso di iodio). E’ questo un “ossimoro” importante ai fini terapeutici.
“I principi attivi della ghiandola tiroidea sono costituiti dai derivati aminoacidi della tirosina convenenti iodio, cioè la tiroxina e le triodiotirosina” (Goodman e Gilman 1991). Nella terapia dell’ipotiroidismo primario utilizziamo la levotiroxina (T4).
Negli adulti di età inferiore ai 60 anni, in buona salute e senza complicanze cardiovascolari, si può iniziare con dosaggi giornalieri di 100 – 150 mg di L tiroxina. Negli anziani o cardiopatici è necessario iniziare con dosi molto inferiori (12,5 – 25 mg/die) da incrementare di 25 mg ogni due settimane (Cecil 1997) oppure aggiustarlo con aumenti di 12,5 – 25 mg a intervalli di 6-8 settimane (Harrison 1995) sempre sulla scorta dei livelli di TSH, fino al raggiungimento di valori normali dello stesso (2-4 macron U/Ml).
La L-Tiroxina ha un’emivita di 8 giorni, va pertanto somministrata una volta al giorno. Se nel soggetto anziano o cardiopatico somministriamo 100 – 150 mg/die per trattare l’ipotiroidismo (abbassare il TSH da 8-12 a 2-4) dopo otto gironi la dose di tiroxina (farmaco a base di iodio) è più che triplicata nel siero (anche per il suo metabolismo rallentato). Ciò può portare all’ipertiroidismo, per l’eccesso di farmaci iodati, rendendo “muto” il TSH ipofisario. E’ per questo motivo che è necessario iniziare con dosi basse verificando la risposta terapeutica con L-Tiroxina sia considerando il valore del TSH che le condizioni cliniche del paziente.
Anche la clinica ha la sua importanza. I sintomi più evidenti della ipofunzione tiroidea possono essere lievi: debolezza, facile affaticamento, freddolosità, stipsi, capelli sottili e ruvidi, unghie fragili, bradicardia. Oppure più evidenti (alti livelli di TSH) quale perdita di capelli, forte stipsi, diminuzione della memoria e della concentrazione, un certo incremento del peso corporeo, cambiamento dal tono della voce che diventa più roca e profonda, dispnea, lieve ipertensione diastolica, estremità gelate con marcata freddolosità. Nei casi ancora più avanzati vi è torpore ed inespressività, edema periorbitario, lingua ingrossata, cute pallida, fredda, pastosa.
L’ultimo stadio è quello nefasto del coma mixedematoso con ipotermia, torpore e depressione respiratoria. Nell’ipotiroidismo primario, oltre al TSH e FT4, nel paziente con patologie autoimmuni è necessario richiedere anticorpi antiperossidasi ed antitireoglobulina. Spesso in tutti si riscontra un aumento di colesterolo, CPK, LDH. L’Rx del torace nei casi gravi evidenzia un versamento pericardico con cardiomegalia (aumento di dimensioni del cuore). L’ECG oltre alla bradicardia mostra con QRS ampia ed onde T invertite o appiattite.
Anche nell’ipertiroidismo, con FSH vicino allo zero, la clinica ci può evidenziare una tireotossicosi. Questi elencati sono i sintomi: stato ansioso con irritabilità, intolleranza al calore, eccessiva sudorazione, cardiopalmo con tachicardia, alvo tendenzialmente diarroico (o con diverse evacuazione) con calo del peso corporeo , oligomenorrea nelle donne fertili. Calda, sudata ed umida è la cute. Gli occhi mostrano un ampliamento della rima palpebrale e retrazione della palpebra superiore.
A livello cardiovascolare si riscontra ipertensione arteriosa con aumento della differenziale tra massima e minima. Non mancano soffi sistolici, frequente è la fibrillazione atriale. Un attento semeiologo clinico quale Plummer osservò che le unghie potevano essere distaccate dal letto ungueale (onicolisi da tireotossicosi).
Aldo Ercoli
Aldo Ercoli
