Che cos’è l’aritmia? Si può benissimo definirla un “qualsiasi ritmo regolare o irregolare al di fuori del ritmo sinusale normale”.
Aldo Ercoli
Le aritmie si possono manifestare in presenza o assenza di una malattia cardiaca organica. Nel primo caso sono ovviamente più pericolose. Le extrasistoli atriali appartenenti alle tachiaritmie sopraventricolari, si possono registrare sia in cuori sani che nei cardiopatici (cardiopatia mitralica) e possono precedere la fibrillazione atriale parossistica (FAP). Generalmente non necessitano di alcun trattamento.
La tachicardia atriale senza onde P visibili si può riscontrare in cuori sani, in cardiopatie congenita e nel WPW (sindrome di Wolf – Parkinson – White). All’esame elettrocardiografico vi è una tachicardia regolare o complesse stretti (QRS stretto) con frequenza di 150 – 200 battiti al minuto. Le contrazioni atriali originano in una sede ectopica nella parere atriale, in modo anticipato rispetto al ritmo sinusale predominante.
Come in ogni tipo di aritmia le possibili, cause scatenanti possono essere le alterazioni plasmatiche di calcio, potassio, magnesio. I fattori modulanti sono costituiti dal sistema nervoso autonomo e dal sistema neuroendocrino. Oltre agli squilibri elettrolitici (K, Ca, Mg) in ogni aritmia cardiaca vanno prese in considerazione la caffeina, l’etanolo (abuso alcolico), la tossicità da farmaci (digossina, farmaci antiaritmici che prolungano l’intervallo QT), l’ischemia miocardica (ecg da sforzo), l’ipossiemia, l’ipercapnia, l’ipotensione e anche lo scompenso cardiaco congestizio. Basilare è un semplice ECG per ricercare i segni di ischemia, l’allungamento dell’intervallo QT ed i segni tipici della sindrome WPW.
Nelle tachiaritmie occorre sempre identificare l’attività atriale ed i rapporti tra onda P e complesso QRS. Mi può essere di aiuto eseguire un tracciato lungo nelle derivazioni II, aVF a V1. Raddoppiare il voltaggio dell’ECG ed aumentare la velocità della carta a 50 mm/s per cercare di identificare le onde P. Talora faccio ricorso a derivazioni ECG accessorie, inusuali (emitorace destro, atriale destro).
Nelle tachicardie parossistiche sopraventricolari registro l’ECG durante il massaggio cardiaco del seno carotideo per cinque secondi (non massaggio mai contemporaneamente le carotidi di entrambi i lati). Se mi imbatto in una tachicardia con complesso QRS allargato ci possono essere due condizioni:
1) Tachicardia ventricolare;
2) Tachicardia sopraventricolare con conclusione aberrante.
Una dissociazione AV (atrio ventricolare), un QRS >0.14 s; una DAS (deviazione assiale sinistra); una mancata risposta al massaggio del seno carotideo ed, infine, una morfologia del QRS simile a quelle di precedenti battiti ventricolari prematuri (extrasistoli) mi oriento verso una tachicardia ventricolare.
Le tachiaritmie sopraventricolari invece originano tutte al di sopra della biforcazione del fascio di HIS <<La frequenza atriale deve essere pari o superiore a 100 battiti/min per porre diagnosi, ma la frequenza ventricolare può essere inferiore quando la conduzione AV è incompleta>> (Hurst- Il cuore. 2001).
Le tachicardie sopraventricolari possono essere classificate in parossistiche (durata da qualche secondo o varie ore), persistenti(da qualche giorno a varie settimane), oppure croniche (da qualche settimana ad anni). E’ basilare conoscere il meccanismo elettrofisiologico che le provoca. La TSVP (tachicardia parossistica sopraventricolare) interessa soggetti di tutte l’età e non sempre è associata alla presenza di cardiopatia.
Molto spesso è dovuta ad un rientro a livello del nodo atrioventricolare o attraverso una via accessoria. Nella forma comune di tachicardia da rientro nel nodo AV, la conduzione anterograda avviene lungo la via lenta, mentre la conduzione retrograda avviene attraverso la via più rapida determinando un attivazione simultanea degli atri e dei ventricoli. All’ECG le onde P retrograde sono nascoste all’interno del QRS o compaiono subito dopo. Le TPSV da rientro nodale AV è benigna e può essere trattata nella fase acuta con le manovre vagali e la sedazione. Se non ci si riesce occorre ricorrere a farmaci endovena (calciantagonisti). L’instabilità emodinamica porta ad una cardioversione immediata. L’impiego del verapamil (quante volte lo sottolineava il mio maestro prof. Michele Pistolese!) per una terapia di una tachicardia e QRS larghi, che suppone essere una tachicardia sopraventricolare a conduzione aberrante, può portare ad una grave compromissione emodinamica che può essere fatale. E’ bene ricorrere alla cardioversione.
Quale la terapia a lungo termine della TSVP recidivante?
Negli attacchi più frequenti, che sono intolleranti ai farmaci o con compromissione emodinamica, i pazienti vengono sottoposti a trattamento di ablazione trans catetere che può essere risolutivo. Nei pazienti che non accettano l’ablazione con radiofrequenza si possono utilizzare beta-bloccanti o verapamil (isoptin). In assenza di cardiopatia utile la flecaimide (almarytm).
