L’emorragia intracranica comprende le emorragie ipertensive e lobari, la rottura di aneurisma saccati e di malformazioni arterovenose (MAV). Le forme ipertensive sono responsabili di circa la metà dei casi.
Gli aneurismi intracranici si presentano in tre forme caratteristiche: fusiformi, micotici e sacculari congeniti . <Questi ultimi traggono origine nei punti di biforcazione lungo il circolo di Willis, alla base del cranio> (Cecil. Compendio di Medicina Interna. Volume 2. 1997). Possono essere presenti, nel circolo anteriore (varie connessioni tra arterie cerebrali anteriori, comunemente posteriore oppure carotide). Cosi come a carico dell’asse vertebro – basilare si possono riscontrare aneurismi simili in corrispondenza delle loro multiple diramazioni principali.
Gli aneurismi sacculari hanno dimensioni assai variabili, da pochi millimetri a 1-2 cm di diametro. Sono chiamati “giganti” quelli con diametro superiore a 1,5 – 2 cm. Comportano un rischio più elevato di rottura. <Circa il 3-4% della popolazione presenta aneurismi con il rischio di rottura superiore allo 0,5% per anno per quelli che hanno una dimensione uguale o superiore a 1 cm> (Harrison).
Quali sono le manifestazioni cliniche di rottura aneurismatiche? Quali quelle emorragiche subaracnoidee (ESA)?
Il sintomo iniziale si manifesta, in modo eclatante, con un’intensa cefalea che appare all’improvviso, “a ciel sereno”. Talvolta la cefalea è seguita da una lievissima sincope che dura pochi secondi. Poi il paziente si riprende subito, senza accorgersene.
Il forte mal di testa è molto probabilmente dovuto al breve stato commotivo associato all’esordio improvviso i ipertensione endocranica. Il quadro clinico successivo è molto variabile. Dipende dalla direzione del flusso sanguigno fuoriuscito dalla rottura dell’aneurisma, dalla sede dunque ma anche dall’estensione (più o meno grande).
Piccole perdite ematiche dovute a fissurizzazioni parietali transitorie causano un’intensa cefalea che si attenua nei giorni successivi. Sono dette “cefalee sentinella”. Sanguinamenti di maggiori dimensioni confluenti nello spazio subaracnoideo determinano una cefalea più intensa e protratta, seguita dopo 12-24 ore da segni di flogosi meningea. Ciò avviene quando i globuli rossi ematici distruggendosi rilasciano pigmenti irritanti il liguor.
L’emorragia subaracnoidea (ESA) oltre a provocare una cefalea acuta, un’ urgenza drammatica per l’improvviso dolore, può, se è di grosse dimensioni e va nella fossa cronica posteriore, determinare una evidente rigidità cervicale. Altra evenienza è costituita dall’ipertensione endocranica acuta.
Emorragie retiniche possono manifestarsi dopo l’inizio del sanguinamento subendocranico. Quando il sangue fuoriuscito penetra all’inizio all’interno del parenchima cerebrale (versamento emorragico) il paziente accusa segni neurologici focali oppure un ridotto livello di coscienza. Sanguinamenti importanti possono determinare coma immediato che, se persistente, comporta una prognosi sfavorevole.
Il sanguinamento subaracnoideo provoca vasocostrizione arteriosa con alterazioni neurologiche dopo il primo giorno di malattia (infarto cerebrale) e possibile risanguinamento. Riassumendo. L’insorgenza di una forte improvvisa cefalea associata a rigidità cervicale deve far pensare ad un’emorragia di grosse dimensioni nella fossa cranica posteriore oppure ad ipertensione endocranica acuta con conseguente discesa delle “tonsille” del cervelletto (cerebellari). La presenza di segni neuralgici focali o di ridotto livello di coscienza dell’esordio sono indicativi di penetrazione del versamento emorragico interno del parenchima cerebrale. Una grave inondazione di sangue con invasione ventricolare comporta un coma irreversibile. Un sanguinamento subendocardico provoca una vasocostrizione arteriosa con infarto cerebrale.
Qual è il trattamento ottimale per la emorragie aneurismatica subendocardica? E’ rappresentato dal “”clippaggio” chirurgico eseguito il più rapidamente possibile. Se viene eseguito entro un giorno dal sanguinamento acuto, maggiori sono le possibilità di sopravvivenza e minori le complicanze neurologiche. Una compromissione dello stato di coscienza, confusione, gravi deficit neurologici focali sono tutti segnali che peggiorano la prognosi.
Aldo Ercoli
Aldo Ercoli
