IL PUNTO ATTUALE SUI MODERNI INIBITORI DI POMPA PROTONICA

GASTROPROTETTORE NEL REFLUSSO GASTROESOFAGEO
A cura del Dottor Professor Aldo Ercoli

Gli inibitori della pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo etc) si sono tutti rilevati egualmente efficaci nel migliorare i sintomi della malattia da reflusso gastroesofageo. Qual è allora il comportamento più idoneo per il medico?

Secondo Dean L. (comparing proton pump inhibition.2014) e Klok Rm (2003) il sanitario deve scegliere il trattamento più appropriato sulla scorta dei seguenti fattori: 1) costo economico; 2) disponibilità dei farmaci, risposta del paziente.

Ndraha, nel 2011, in uno studio randomizzato e controllato, eseguito in Indonesia, ha constatato che l’associazione con domperidone (Peridon per es) e di omeprazolo è risultato più efficace rispetto alla sola somministrazione di omeprazolo. Si attendono però altre ricerche, a più ampio raggio, per evidenziare che l’associazione di farmaci pro-cinetici (domperidone) ed inibitori di pompa siano veramente più utili.

Un po’ tutti gli studi (randomizzati e controllati) hanno invece confermato che è giusto usufruire di un diverso inibitore di pompa protonica quando il primo utilizzato non risulti più efficace. Una percentuale pari fino al 10% dei pazienti con sintomi cronici da reflusso gastroesofageo, che rispondono ben poco alla terapia, possono presentare una lesione precancerosa quale l’esofago di Barret (Taylor J.B. e al. 2010) anche se il rischio di progressione annuale con carcinoma dell’esofago è piuttosto bassa (tra lo 0,8 – 0,33 % ogni anno).

E’ consigliabile comunque un esofagogastroscopia per evidenziare questa condizione premaligna in tutti i soggetti di razza bianca di età superiore ai 50 anni che presentino sintomi da malattia da reflusso gastroesofageo da almeno cinque anni (il fattore di rischio è più grave se soffrono da più di 10 anni se accusino reflusso acido ogni settimana e siano forti fumatori).

Sintetizzando se vi sono solo tipici sintomi (quali bruciore e acidità) in assenza di sintomi di allarme non è necessario ricorrere all’endoscopia; se invece è anche presente tosse cronica notturna (che perdura da più di 3 mesi), dopo un periodo di un mese con un farmaco inibitore di pompa protonica, è consigliabile ricorrere all’endoscopia. Quali sono gli altri sintomi di allarme?

Diminuzione non volontaria del peso corporeo, disfagia, anemia. Se non vi sono sintomi si può passare alla somministrazione di due volte al giorno del farmaco oppure utilizzarne uno diverso della stessa classe. E’ importante poi assumere il farmaco 30-60 minuti prima dei pasti (Katz Po, A.M. J.Gastrology,2013).

Nei soggetti che presentino una sintomatologia più rilevante nella notte è consigliabile invece un associazione di omeprazolo più bicarbonato di sodio prima di andare a dormire, ciò al fine di mantenere un controllo del ph nelle ore notturne. L’infezione da Helicobacter pylori talora è presente nei parenti con reflusso gastroesofageo.

La sua eradicazione può migliorare i sintomi ma non sempre è cosi, specie se vi è associato un ulcera peptica. In ogni caso i ricercatori sono d’accordo nell’eseguire un’endoscopia digestiva in tutti i pazienti che non rispondono agli inibitori di pompa protonica. Devo segnalare che vi è un gran numero di pazienti che ricorrono a questi farmaci non solo in determinate stagioni dell’anno bensì sempre, senza interruzione.

Quali sono gli effetti collaterali associati all’assunzione prolungata di tali farmaci? Nella rivista Am. Far. Physiacian del 2012, Ament J. Gastrology e altri, in uno studio condotto su vasta scala su pazienti seguiti a livello ambulatoriale, hanno riscontrato una elevata diminuzione del magnesio (ipomagnesemia anche grave dopo 4 mesi di trattamento continuo con inibitori di pompa).

Vi è altresì un aumentato rischio di fratture dell’anca (Corley Da e latri. Gastroenterology 2010) specie se si associavano ad antistaminici. Infine secondo alcuni studi la somministrazione continua di inibitori della pompa protonica aumenta la predisposizione alle infezioni di Clostridium difficile (gastroenteriti gravi).

A livello del tutto personale sto conducendo una ricerca sulla ipomagnesemia che si concluderà alla fine del 2016 su ben 500 pazienti. Osservazioni preliminari su frattura dell’anca o infezioni da C. difficile non ne ho riscontrate.

Sto altresì monitorando alcuni pazienti per evidenziare un’eventuale deficit di vitamina B12. Lam R nel 2013 (sulla prestigiosa rivista) Jama hanno documentato una forte riduzione di vit. B12 in tutti i soggetti che assumevano inibitori di pompa protonica con antagonisti dei ricettori dell’antistamina 2.

Beninteso io non sono nessuno per mettere in discussione questi lavori scientifici come di consueto voglio però farmi un’opinione personale (capisco parziale e ristretta) della patologia che sta registrando, ogni anno, uno straordinario aumento di incidenza. Ipogastrognesemia, fratture dell’anca, infezioni di C. difficile, deficit di vit. B12 … Il medico aggiornato deve essere a conoscenza degli eventuali effetti collaterali di questi farmaci.