Il dolore toracico è un sintomo frequente. E’ un “grido di allarme” quale manifestazione di patologie sia cardiovascolari che non cardiovascolari. Nel primo caso può trattarsi di angina pectoris (stabile o instabile), infarto del miocardio (con o senza sopraslivellamento del tratto ST), pericardite, dissecazione aortica.
L’angina instabile e l’infarto del miocardio senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) sono tra loro strettamente correlate. L’ECG (elettrocardiogramma) nelle fasi iniziali dolorifiche non è diagnostico (e spesso normale) cosi come nella norma sono gli enzimi cardiaci. Solo un monitoraggio continuo dell’ECG e degli enzimi (specie troponina I e T), in paziente con dolore ricorrente (alternato con periodo di asintomatici), può consentirci di porre diagnosi di infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI).
Come possiamo procedere nella diagnosi differenziale della patologie cardiovascolari?
Ci sono di aiuto la localizzazione, il tipo di dolore (tipologia), la durata, i fattori aggravanti e allevianti, i segni ed i sintomi (semeiotica). Dobbiamo tenere ben presente che il dolore toracico rappresenta la manifestazione principale dell’ischemia cardiaca correlata a coronaropatia oppure a qualsiasi altra condizione ischemica che consegue ad uno squilibrio tra richiesta e apporto di ossigeno al tessuto miocardico. Nell’angina pectoris il dolore è localizzato in sede retrosternale. Occasionalmente può irradiarsi al collo, alla mandibola, alle spalle, alle braccia (specialmente a sinistra) o alla bocca dello stomaco (gastralgia).La tipologia pur essendo più spesso aggressiva – compressiva può presentarsi bruciante precordiale, di rado gastralgia.
I fattori aggravanti sono lo sforzo fisico, il freddo, lo stress emotivo. I fattori allevianti sono il riposo o l’assunzione di nitroglicerina. Fa eccezione l’angina di Prinzmental che spesso compare nelle prime ore del mattino senza alcun rapporto con lo sforzo fisico. E’ spesso associato a dispnea.
Nell’infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) la localizzazione è la stessa di quella anginosa e ben più frequenti sono le irradiazioni citate. In rari casi vi può essere solo un forte bruciore al dorso. Quello che lo differenzia è la durata, di solito supera i 30 min, e che il dolore non è alleviato ne dal riposo né dalla nitroglicerina. Più spesso si associa a dispnea, nausea, vomito, sudorazione intensa.
Nella pericardite il dolore è localizzato a livello della parasternale sinistra con frequenti irradiazioni al collo e alla spalla sinistra. E’ di tipo trafittivo, puntorio, come una “lama di coltello”.
La durata è ben superiore alla cardiopatia infartuale; più persistente per molte ore fino ad alcuni giorni. A seconda dei movimenti del corpo può accentuarsi o attenuarsi. E’ peggiorato, dall’inspirazione profonda, dal decubito supino, dalla rotazione del busto. Il dolore è invece migliorato stando seduti e con il busto piegato in avanti. Nell’ascoltazione si possono riscontrarsi sfregamenti pericardici.
Nella dissecazioneaortica la sintomatologia dolorosa riguarda la gabbia toracica anteriore ma può irradiarsi, a seconda della dissecazione, posteriormente, alla schiena, specie nella regione interscapolare. Come nella pericardite. Ha la caratteristica di essere penetrante, lacerante, “a lama di coltello”.
L’esordio è improvviso, “a cielo sereno”, continuo, senza pause. Insorge in pazienti affetti da ipertensione severa non trattata farmacologicamente, oppure in condizioni predisponenti coma la sindrome di Marfan. Angina, infarto, pericardite, dissecazione aortica come differenziale da altre cause non cardiache?
L’embolia polmonare può presentarsi con episodi acuti ripetuti di dispnea oppure con una progressione nel tempo della stessa.
Il dolore toracico è presente soprattutto se vi è infarto polmonare: è acuto, improvviso, a livello toracico, peggiorato dall’inspirazione profonda con dispnea e sfregamenti pleurici all’ascoltazione. Vi è tachipnea (aumento degli atti respiratori), tachicardia, e, in caso di embolia massima, la pressione arteriosa si abbassa, con associata insufficienza polmonare acuta e ipertensione polmonare (dolore retrosternale di tipo compressivo, sempre aggravato dallo sforzo fisico).
Nella polmonite che si complica con una pleurite il dolore è localizzato nell’area pleurica interessata. E’ di tipo puntoriopleuritico, analogo a quella provocata da una freccia che penetra profondamente, ed è ben localizzata. L’esordio è anche qui improvvisa, “a ciel sereno”, e perduta per diverse ore, sempre peggiorato dalla respirazione profonda che si fa pertanto superficiale.
Il pneumotorace spontaneo si verifica più frequentemente tra i 30 ed i 40 anni. Compare un improvviso e acuto dolore toracico associato a dispnea. Molte malattie interstiziali e ostruttive polmonari predispongono alla comparsa di pneumotorace. Le complicanze sono: emotorace (sangue nella pleura), compromissione cardiovascolare secondaria a pneumotorace a valvola e la formazione di una fistola broncopneumologica. Altre cause di dolore toracico sono quelli artrosiche vertebralidorsali che si irradiano dalla colonna vertebrale in avanti fino allo sterno.
Infine una malattia della gabbia toracica, come la cifoscoliosi, può provocare dolori ma soprattutto dispnea cronica, spesso associata a cuore polmonare cronico.
Aldo Ercoli
Dottor Professor
Aldo Ercoli
Specializzato in Cardiologia e Broncopneumatologia e esperto in Malattie Infettive.
Cardiologo già docente in Microbiologia ambientali,
Medicina Naturale e di formazione dei medici di medicina di base
