In ogni patologia, come ai vecchi tempi quando la compilazione della cartella clinica del paziente era ancor più basilare, ho sempre insistito “cocciutamente” sull’importanza ai fini diagnostici, prognostici e terapeutici sia dell’anamnesi che della semeiotica.
Aldo Ercoli
So di essere un medico “all’antica”, le cui origini ed esperienze vengono da lontano. Pur aggiornandomi quotidianamente sulle nuove indagini terapeutiche come posso rinnegare questo approccio medico oggi un pò trascurato. Di fronte a qualunque patologia si deve avere un indirizzo diagnostico, o perlomeno sforzarsi di trovarlo, altrimenti si riempiono solo ricette empiriche “senza basi scientifiche” (“da praticoni”) oppure ci si limita ad inviare il malato, senza alcuno sforzo cerebrale allo specialista di turno. Un procedimento che svilisce la professione medica. Oltre all’anamnesi e alla ricerca dei sintomi e segni semeiologici (saper prima ascoltare e poi interrogare) non meno importante è l’esame obiettivo. Concentriamoci su quello pertinente la regione precardiaca.
Ancor prima di procedere all’ascoltazione del cuore si deve effettuare l’ispezione e la palpazione della regione cardiaca (precordio) . Un’anomalia delle strutture ossee quale il “pectum escavatum” può portare ad una dislocazione del cuore alterando i reperti obiettivi. Dapprima si deve palpare “dove batte la punta del cuore” (itto apicale) che si registra nella prima parte della sistole (protosistole). E’ localizzata al quinto spazio intercostale, un dito all’interno dell’emiclaveare sinistra. Un itto prolungato e forte è indicativo di un’ipertrofia ventricolare sinistra. Uno spostamento in basso e di lato (infero – laterale) dell’itto ci deve indirizzare su una dilatazione ventricolare sinistra.
Sempre mettendo solo il palmo della mano del sanitario sull’area cardiaca un itto prolungato e “sollevante” lungo la porzione inferiore del margine cardiaco sinistro ci indirizza verso un’ipertrofia ventricolare destra. Un impulso presistolico prominente deve farci pensare all’ipertensione arteriosa, stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica. Delle pulsazioni precordiali anomale sono espressione, dei veri e propri segnali clinici di aneurisma ventricolare, cardiopatie, aree discinetiche secondarie ad infarto miocardico acuto.
La palpazione del cuore deve sempre iniziare nella regione di massimo impulso per poi proseguire lungo tutta l’area precordiale, alla ricerca di pulsatilità anomale di eventuali fremiti. Come detto un dilatazione ventricolare sinistra determina una dislocazione laterale dell’impulso cardiaco, che risulta anche più diffusa. Qualora la dislocazione è secondaria a un sovraccarico di volume, come nell’insufficienza ortica cronica, l’impulso è caratterizzato ad aumento di ampiezza oppure è iperdimanico. Se invece la dilatazione è secondaria ad un sovraccarico pressorio, come nella stenosi aortica, l’impulso è più sostenuto nel tempo. Un doppio impulso sistemico apicale (alla base del cuore) è caratteristico della cardiopatia ipertrofica istruttiva.
Talora dopo un recente infarto del miocardio si può percepire, sotto il polpastrello dell’esaminatore, una pulsatilità sistemica espressione di un area di asinergia ventricolare sinistra. E ancora una retrazione sistolica dell’impulso dell’apice (punta del cuore) è un reperto caratteristico della pericardite costrittiva. Altra manovra che, seppur grossolana ma utile, che io sempre metto in pratica è la delimitazione della “siluette cardiaca” con la percussione dell’area precordiale. Questa metodica mi offre un quadro, per quanto sommario, delle dimensioni cardiache.
Qualcuno dirà che con semplici esami di routine (Rx torace, es elettrocardiogramma, ancora meglio es. ecocardiocolordoppler) si risparmia tempo, fatica e si ottengono subito elementi diagnostici ancor più precisi. Verissimo ma possiamo snaturare la natura basilare dello specialista cardiologo? Se ci si affida come un oracolo solo alla strumentistica senza interrogare il paziente, tramite l’anamnesi, senza avere una conoscenza semeiologica di sintomi e segni, senza un tradizionale esame obiettivo come quello sopra riportato ci si riduce a tecnici, una professione fredda e informale. Distante dal paziente. Poi, per carità, questi altri accertamenti sono indispensabili e vanno eseguiti.
