L’appendicite acuta nei soggetti adulti

L’appendicite acuta nei soggetti adulti

A cura del Dottor Professor Aldo Ercoli

Negli ultimi mesi ho diagnosticato due casi di appendicite acuta in due pazienti adulti: un uomo di 46 anni (C.A.) e una donna di 69 anni (P.M.P.). Quest’ultima, sofferente da circa una settimana, presentava segni di una flogosi retrocecale, verosimilmente ascessuale (poi dimostrato dalla tac addominale) con uno stato iniziale di peritonite. L’appendicite acuta negli adulti non è affatto rara. Il guaio è che se ne parla poco e quasi sempre in relazione con la complicanza peritonitica. I sacri testi di Medicina Interna le dedicano poco spazio mentre credo che sia molto più ben argomentata in quelli di Pediatria. Del resto la patologia si manifesta più frequentemente in bambini ed adolescenti. Sarà per questo che negli adulti viene sottovalutata, sottostimata, sottodiagnosticata? In era prepediatrica di base, e anche decenni dopo, ho trovato moltissimi casi di appendicite acuta nei bambini. Ora questi ultimi per me sono diventati quasi una rarità. Mi ricordo che una trentina di anni fa una neolaureata, che conoscevo e curavo sin da bambina, venne da me (nel mio allora studio in Viale Italia), per un lungo periodo di tirocinio pratico.

La collega era molto preparata teoricamente, molto meno nella pratica. Alcuni anni dopo si specializzò in pediatria e si trasferì, con ottimi consensi, a Cerveteri per esercitarvi la professione.

Ricordo bene che nel 1992 (E.Z) quando nel mio studio le chiesi di diagnosticarmi una sospetta appendicite acuta in un bambino, lei mi rispose che senza gli esami del sangue (emocromocitometrico con aumento dei globuli bianchi neutrofili; ves e pcr aumentate) non si poteva fare diagnosi. Rabbrividii. Pensai che quel sant’uomo del Rosario, testo essenziale di Semeiotica Medica dei miei studi universitari agli inizi degli anni 70, si sarebbe rigirato nella tomba. Oggi non so se la situazione sia migliorata. Ho i miei dubbi. E allora per questo motivo che voglio affrontare un argomento “scottante”: l’appendicite acuta nei soggetti adulti e anziani. E lo faccio, perdonatemi la presunzione (difetto che mi riconosco) citandovi un brano del mio libro “Linee Guida nella Terapia delle Urgenze Extraospedaliere” del 1998. E’ il primo testo medico. Mi fu pubblicato dalle Edizioni Medico Scientifiche Edimes. Pavia. Ebbe ben tre ristampe. Credo che sia il primo libro scritto in Italia, da un medico di base per i medici di medicina generale.

Bando alle autocitazioni (ma i dati sono dati). Veniamo al nocciolo dell’argomento, in cui la Semeiotica (ahimè, ma dov’è finita?) la fa da padrona. Riporto dal mio libro

“Il classico dolore alla fossa iliaca destra (punti di Mc Burney e Lanz) è nella quasi totalità dei casi preceduto da un dolore all’epigastrico (“bocca dello stomaco” n.d.r.) di varia entità e durata, sovente accompagnato da nausea e vomito. Sintomi iniziali assai vaghi.

L’errore più facile da commettere si compie quando si è in questa fase di epigastralgia. Si pensa ad una gastrite, ad un imbarazzo gastrico, o una nevrosi cardiaca … ma la prudenza impone di ricontrollare il paziente, specie se questo accusa per la prima volta quel tipo di dolore, a distanza di alcune ore. Dopo infatti la sintomatologia si sposta alla fossa iliaca destra chiarendo cosi la diagnosi. La palpazione dei due punti appendicolari (Mac Burney e Lanz n.d.r.) risulta positiva. La conferma ci viene dalla compressione, leggera ma progressiva, della fossa iliaca sinistra che è capace di risvegliare un chiaro dolore in sede appendicolare (segno di Rosving) in quanto il gas contenuto nel sigma-colon discendente viene spostato “controcorrente” a livello del colon ascendente.

Personalmente nel dubbio di flogosi dell’appendice vermiforme inizio sempre con questa manovra che al malato e ai suoi familiari è molto meno nota … Tutto qui? No! Non basta. Questa patologia è per natura infida. Non sono certo sporadici i casi di una flogosi appendicolare retrocecale (la paziente P.D.P aveva un ascesso in questa sede, documentata dalla tac addominale, tanto da essere velocemente operata in giornata n.d.r.) con negatività delle manovre semeiologiche sopracitate. Per smascherarla occorre far decombere il malato in decubito laterale sinistro e palpare in profondità la fossa iliaca destra. Solo cosi avremo la conferma di questa appendicite che nel gergo popolare viene detta “nascosta”.

Come differenziare una appendicite acuta da quella complicata da peritonite? La palpazione profonda dell’addome con brusco richiamo della mano dell’esaminatore provoca al paziente con peritonite un vero e proprio grido di dolore. E’ questa la famosa e preziosa manovra di Blumberg. In questo caso l’alvo (l’intestino n.d.r) è chiuso alle feci e ai gas”.

Aggiungo ora che all’ascoltazione dell’addome vi è una riduzione o assenza di peristalsi (movimenti del colon n.d.r.) e che alla radiografia diretta dell’addome in bianco si evidenzia spesso la distensione delle anse, livelli idroaerei o, in caso di perforazione, di aria sottodiaframmatica.

La tac dell’addome ci da conferma della bontà delle manovre semeiologiche e delle altre indagini diagnostiche positive (leucocitosi neutrofila, ves, rx diretta addome in bianco).