L’ANGINA PECTORIS A RIPOSO (VARIANTE PRINZMETAL)

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A cura del Dottor Professor Aldo Ercoli

Dottor Professor
Aldo Ercoli

L’angina pectoris sia essa stabile oppure instabile (più grave) è sempre caratterizzata da un dolore precordiale, retrosternale, della durata di pochi minuti che si presenta dopo uno sforzo fisico, un pasto abbondante, camminando controvento.

Nel 1959 Prinzmetal descrive, a sorpresa, una sindrome caratterizzata da angina a riposo con evidente sopraslivellamento transitorio del tratto ST all’esame elettrocardiografico.

E’ una forma anginosa molto più rara rispetto a quella classica da sforzo. Le crisi di solito sono cicliche (più frequenti nelle prime ore del mattino) e la tolleranza all’esercizio è in genere ben conservata. Il sopraslivellamento del tratto ST scompare non appena si riduce il dolore toracico.

E’ un’angina infida, che può ingannare, anche perché durante un attacco si possono verificare aritmie ventricolari, blocchi atrioventricolari e persino sia l’infarto del miocardio che la morte improvvisa.  Qual è la causa dell’angina di Prinzmetal (variante)? Lo spasmo coronarico, di solito focale e sovente a livello di una stenosi coronarica.

Pertanto solo con la coronarografia si può fare diagnosi di angina variante. Dal punto di vista fisiologico si ritiene che alterazioni dell’attività dell’ossido nitrico a livello dello spasmo coronarico possono essere responsabili del fenomeno. Come già detto lo spasmo coronarico è localizzato di solito a livello di una lesione aterosclerotica.

Uno spasmo coronarico prolungato, con discinesia miocardica segmentaria e sopraslivellamento del tratto ST, può sfociare in un infarto miocardico, talora associato alla presenza di un trombo coronarico.

L’angina variante è più frequente nei forti fumatori ed ha gli stessi fattori di rischio di quelli di altri pazienti coronaropatici. Una curiosità della patologia è legata all’etnia: i pazienti asiatici con angina variante presentano molto spesso un’infiammazione e un’iperattività generalizzata a tutto il distretto coronarico, mentre in pazienti di razza bianca le alterazioni non sono diffuse ma localizzate. Un caso di angina di Prinzmetal la riscontrai una ventina di anni fa in una paziente che aveva avuto una sincope (probabilmente dovuta a disturbi del ritmo cardiaco).

Un blocco AV (all’ecg) indotto da ischemia, durante un episodio di angina a riposo ci può indirizzare verso questa diagnosi: sincope ed angina a riposo.  Se non evolve in infarto gli enzimi cardiaci sono normali. All’ecg il sopraslivellamento del tratto ST durante la crisi scompare rapidamente dopo la somministrazione di nitroglicerina (es. Carvasin).

Talora lo spasmo coronarico può comportare un sottoslivellamento del tratto ST o pseudonormalizzazione di onde T negative.  Utile è l’esame ECG Holter h 24. Vi sono varie metodiche invasive utili per provocare lo spasmo coronarico ma devono essere compiute in un laboratorio di emodinamica. E’ necessario sottoporre tutti i pazienti con angina di Prinzmetal (salvo controindicazioni) a coronarografia.

Qual è il trattamento?  Lo scopo è quello di eliminare con la terapia tutti gli attacchi. I nitrati a lunga durata d’azione sono spesso efficaci nel prevenire le crisi di angina variante anche se poi si instaura una tolleranza che richiede un aumento della dose. Ancora più utili sono i farmaci calcio-antagonisti nel prevenire gli attacchi di angina variante: più della metà di questi pazienti diventa completamente senza sintomi anche se, anche qui, vengono poi richieste dosi maggiori.

Nei pazienti con risposta incompleta si può ricorrere ad un’associazione di nifedipina (o amlodipina) e diltiazem. L’intervento chirurgico di rivascolarizzazione dovrebbe essere preso in considerazione in tutti i pazienti con malattia multivasale. Il bypass chirurgico risulta ottimale quando l’anastomosi può essere eseguita distalmente rispetto al sito dello spasmo focale.

Il bypass chirurgico non è indicato quando non sono presenti stenosi organiche importanti. In assenza di coronaropatia la prognosi, in genere, è favorevole.