IL DOLORE TORACICO DA SFORZO, TRANSITORIO

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Dottor Professor Aldo Ercoli
Dottor Professor
Aldo Ercoli

Le cause più frequenti sono la Cardiopatia Ischemica Cronica (specie negli adulti) e la Stenosi Aortica (adulti e bambini). Cause meno comuni sono la Cardiomiopatia Ipertrofica, la Sindrome X (angina pectoris microvascolare). Nella Cardiopatia Ischemica Cronica l’aterosclerosi coronarica è la causa più comune. Mentre nei pazienti anziani le vasculiti sono rare, nei pazienti giovani con angina pectoris, la possibilità di arterie anomale dovrebbe essere presa in considerazione. Il vasospasmo coronarico, in assenza di una sottostante aterosclerosi, è una rara causa di angina. I sintomi ed i segni principali sono: angina pectoris, tipicamente scatenante dallo sforzo (o forti emozioni) che si risolve con il riposo. Il dolore si risolve, di solito, nell’arco di una mezz’ora (se persiste oltre sospettare l’infarto del miocardio). La dispnea può rappresentare un equivalente anginoso. L’esame obiettivo è spesso di poco aiuto. L’ECG da sforzo ed il monitoraggio Holter sono importanti. La stenosi aortica è caratterizzata da sintomi e da segni quali l’angina pectoris, la sincope da sforzo e la dispnea. Caratteristico è il soffio sistolico da eiezione irradiato alle carotidi. La febbre reumatica è sempre meno frequente e diventa clinicamente manifesta, di solito, in età adulta. Più comune è la stenosi aortica degenerativa negli anziani. L’ecg mostra un’ipertrofia ventricolare sinistra ed impegno atriale sinistro. L’ecocardiogramma una valvola aortica ispessita e con lembi valvolari poco mobili, un’ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro, una dilatazione atriale sinistra. Più tipica dell’infanzia è la stenosi aortica sopravalvolare che si presenta con dolore cardiaco (angina) e dispnea da sforzo. La pressione arteriosa è più elevata nel braccio destro rispetto al sinistro. Può essere presente un soffio da insufficienza mitralica così come un soffio sistolico a livello ascellare determinato dalla stenosi periferica dell’arteria polmonare. Più comune è il soffio sistolico da eiezione in assenza di click. L’ecg mostra un’ipertrofia ventricolare sinistra ma solo l’ecocardiogramma bidimensionale documenta l’ostruzione sopravalvolare. Può associarsi coartazione aortica. La stenosi aortica sottovalvolare ha sintomi e segni simili a quelli della stenosi valvolare aortica (dispnea, dolore toracico, sincope, palpitazioni).
Spesso è asintomatica se non vi sono altre anomalie congenite associate. Si ascolta un soffio sistolico da eiezione a bassa frequenza al margine sinistro dello sterno, irradiato al collo. Anche qui l’ecocardiogramma bidimensionale definisce l’anatomia dell’ostruzione. Questa patologia (stenosi aortica sottovalvolare) rappresenta il 10-20 % delle lesioni fisse all’afflusso ventricolare sinistro nei bambini. Rapporto maschile/femminile: 2-3/1. Si associa di frequente a cardiopatie congenite (difetti del setto interatriale, detto arterioso pervio, coartazione aortica, aorta bicuspide).
All’ecg è frequente l’ipertrofia ventricolare sinistra. L’angioplastica percutanea può essere utilizzata con buoni risultati nel caso di membrane sottili, mentre la completa resezione chirurgica risulta il trattamento di scelta per le stenosi subaortiche localizzate con un eccellente sopravvivenza. Da sottolineare è che la progressione della stenosi sottovalvolare aortica è più rapida nei bambini rispetto agli adulti. Necessario un monitoraggio elettrocardiografico e, nei pazienti asintomatici, un controllo annuale con ecocardiogrammi periodici (1-3 anni). Nella meno frequente (sempre relativo al tema: dolori toracici da sforzo, transitori) cardiomiopatia ipertrofica, l’ecocardiogramma mostra una marcata ipertrofia asimmetrica del ventricolo destro. Può essere anche asintomatica fino a forme molto invalidanti.
All’esame obiettivo il soffio sistolico eiettivo aumenta di intensità con le manovre che riducono il ritorno venoso sistemico come il mettersi in piedi e si riduce con le manovre che aumentano il ritorno venoso come l’accovacciamento. La Sindrome X? Tanto rumore per nulla. Si tratta di un’angina pectoris micro vascolare con alterata percezione del dolore soprattutto in donne (75% dei casi) con sintomi psicosomatici.
Angina pectoris, ecg da sforzo positivo per ischemia miocardica così come alterazioni di perfusione miocardica da stress con coronarie epicardiche normali. Il dolore è, nella maggior parte dei casi, atipico e l’angina classica è rara. In ogni caso il dolore toracico può essere da sforzo o anche a riposo, ma molto di rado di notte. Peggiora, oppure non risponde, ai nitrati. La prognosi è buona anche l’eco e la scintigrafia da stress possono essere alterati e l’ecg 24h può mostrare sottoslivellamenti del tratto ST. La prognosi è buona e non vi sono complicanze.