NODULO SOLITARIO DEL POLMONE (“COIN LESION”)
di Aldo Ercoli
Aldo Ercoli
Molte sono state le volte nelle quali ho riscontrato un Rx del torace che presentava un “nodulo isolato del polmone”: “coin lesion”, lesioni a moneta, cosi vengono chiamate dagli autori anglosassoni.
Spesso era un rilievo casuale, a sorpresa, in un soggetto senza alcun altro sintomo. Altre volte invece il paziente accusava un malessere aspecifico, associato ad un modico rialzo febbrile, persistente dalla mattina alla sera.
Il test di Montoux (tine – test, intradermoreazione alla tubercolina) era di solito negativo senza presenza di altre adenopatie come nella TBC. Dopo un’accurata anamnesi ed una visita medica completa nel Reparto di Broncopneumologia (Ospedale S.Filippo Neri di Roma) diretto dal professor Renato D’Ambrosio, da me frequentato prima da studente in medicina e poi anche dopo la laurea, si misurava se questa opacità polmonare fosse inferiore ai 4 cm di diametro e se non ci fosse atelettasia (compressione bronchiale) oppure adenopatie associate.
Si trattava di una lesione benigna o maligna?
Era necessario richiedere al paziente se avesse a disposizione delle altre radiologie del torace risalenti nel tempo. Se disponibili si controllava se le sue dimensioni si fossero modificate confrontandole con quelle attuali. Qualora il nodulo, a distanza di alcuni anni, fosse rimasto immodificato tiravamo un sospiro di sollievo e, pur rassicurando il paziente, lo si invitava a ripetere un’altra Rx torace un anno dopo. Se invece non vi erano radiografie precedenti, o se il nodulo ero di recente comparsa, specie in un forte fumatore, il sospetto diagnostico non poteva affatto escludere un carcinoma bronchiale che è , purtroppo, la causa più frequente, della “coin lesion” solitaria periferica del polmone. Il primario si accertava bene di escludere delle piccole raccolte fluide intralobari o delle ombre provocate dal capezzolo mammario oppure altre opacità extracardiache prima di rassegnarsi alla severa patologia.
D’Ambrosio parlava poco ma aveva una grande umanità. Le vecchie radiografie, quando disponibili, se evidenziavano un raddoppiamento del volume, con un aumento del diametro, a distanza di poco più di un anno non lasciavano presagire niente di buono. Dubbi non ve ne erano quando il malato presentava l’ostruzione della vena cava superiore oppure paralisi del nervo frenico. Cosi come quando erano presenti lesioni multiple ossia insorte in altre sedi (metastasi dai tumori intestinali, renali, mammari, prostatici, testicolari, gonatici, tiroidei).
Patologie polmonari che non rientrano nel “coin lesion” solitarie. Purtuttavia, queste ultime potevano essere anche benigne, o comunque meno gravi. La presenza di “pattern” (disegni) di calcificazioni poteva indirizzarci alla TBC, più di rado ad un amartoma (malformazione congenita del fegato o vascolare). Nei tubercolotici si poteva trattare di un tubercolosi. In altri casi di esiti di polmonite (soprattutto lipoide).
Eziologie ancora più rare erano le cisti idatidee (stato larvale della cisti di echinococco), modulo reumatoide, istoplasma (micosi). La speranza era l’ultima a morire perché, ripeto, la causa più frequente di un nodulo polmonare isolato è la neoplasia maligna. Negli anni 70 – 80 non avevamo a disposizione la TC del torace, uno strumento più sensibile nel riscontro di calcificazioni, noduli multipli piccolissimi, adenopatie mediastiniche. Si ricorreva all’esame istologico e quello batteriologico dell’espettorato, alla broncoscopia a fibre ottiche, specie però nelle forme più grandi e più centrali di fine di rilevare eventuali lesioni endobronchiali. Qualora la broncoscopia fosse stata negativa era lo stesso professor D’Ambrosio, o il suo aiuto primario, ad eseguire un agoaspirato transcutaneo della massa sotto controllo radiologico.
Attualmente, grazie alla TC del torace, l’agoaspirato viene utilizzato perché più semplice da eseguire con una bassa incidenza, in mani esperte, di complicazioni. I rischi allora includevano il pneumotorace (aria nella pleura con collasso del polmone) e l’emorragia polmonare . La mediastinoscopia è utile ai fini di una stadiazione di neoplasia maligna. Sempre dopo aver accertato la diagnosi, con l’ausilio di moderne metodiche, di un coinvolgimento mediastinico o ilare. In questo viaggio nel tempo passato non posso dimenticare le devastanti toracotomie (chirurgia toracica) a cui ho assistito per l’asportazione del tumore. Tutto ciò prima dell’avvenuto di mezzi meno invasivi necessari per ottenere un campione di tessuto sospetto da esaminare.
Oggi, nei centri pneumologici, si ricorre alla toracoscopia che è in grado non solo di determinare la diagnosi ma talvolta, anche una resezione dei noduli polmonari. La terapia attuale si basa sulla istologia: adenocarcinomi, carcinoma epidermide, carcinomi “a piccole cellule” (microcitomi), carcinomi “a grandi cellule” (indifferenziati). Nel cancro polmonare non “a piccola cellule” è utile la terapia chirurgica fino allo stadio 3. Nello stadio 3a è necessaria,quale coadiuvante, la chemioterapia. Nello stadio 4 il trattamento primario è solo la chemioterapia.
Un’ultime nota riguarda una personale diagnosi di neoplasia di Ciuffini – Pancost (gli anglosassoni hanno cancellato il nome dell’italiano). Il paziente accusava un intenso dolore alla spalla – meno sinistra perché la neoplasia era situata all’apice del polmone sinistro. Con conseguente compressione del VIII nervo cervicale e del I e II nervo toracico.
