A cura del Dottor Professor Aldo Ercoli
Aldo Ercoli
Vi è differenza tra l’anamnesi neurologica e quella pertinente la medicina generale? Direi di no, molti sono gli aspetti clinici in comune: si richiede precisione, saper ascoltare e domandare, formulare ipotesi diagnostiche, eseguire una diagnosi differenziale. Solo dopo aver raccolto un’anamnesi completa si esegue un esame obiettivo neurologico. Una patologia che richiede molta attenzione è quella relativa ai disturbi della motilità.
“La perdita della forza o del controllo della muscolatura volontaria è di solito riferito dai pazienti in termini di debolezza o di una difficoltà intesa come perdita di destrezza” (Harrison’s Manual of Medicine. Mc Graw Hill 2001). E’ basilare nell’ipostenia distinguere le disfunzioni del motoneurone superiore (pertinenti la corteccia cerebrale con i loro Assoni che discendono attraverso la sostanza bianca che sta sotto la corteccia; la capsula interna; il tronco encefalico e la prima parte del midollo spinale) dalle disfunzioni del motoneurone inferiore (motoneuroni inferiori nelle corna anteriori del midollo spinale con i loro assoni nelle radici spinali fino ai nervi periferici nonché la funzione neuromuscolare ed i muscoli scheletrici).
Quali sono i sintomi di queste due alterazioni? L’aumento del tono muscolare (ossia la spasticità), la presenza accentuata dei riflessi tendinei profondi ed il segno di Babinschi sono dovuti alle disfunzioni del motoneurone superiore. Viceversa la riduzione del tono muscolare, la mancanza o la riduzione dei riflessi tendinei e l’atrofia muscolare sono tutti segnali di una disfunzione del motoneurone inferiore. Entrando nello specifico una paralisi della metà del corpo (emiparesi), con una variabile prevalenza pertinente viso e braccio oppure gamba, sta ad indicare una lesione del motoneurone superiore che ha colpito la corteccia cerebrale.
Alla stessa stregua questa emiparesi può essere dovuta ad una lesione della capsula interna. Quando riguarda solo il braccio oppure la gamba (mentre la faccia può essere indenne) la patologia riguarda il tronco encefalico. Come detto la lesione del motoneurone può interessare anche midollo spinale cervicale o toracico. Se viene colpito il tratto cervicale medio o superiore si ha una tetraparesi (paralisi che colpisce i quattro arti) oppure se la lesione è a carico del tratto cervicale inferiore o toracico si ha una paraparesi (solo due arti). Molteplici sono i segni che si associano a queste lesioni: crisi epilettiche, mancanza di sensibilità, afasia, fissazione dello sguardo (corteccia cerebrale e capsula interna), vertigini, vomito e nausea, anomalia nei movimenti oculari, difficoltà nel muovere le mani, alterazioni della coscienza e dei nervi cranici, ptosi palpebrale etc (tronco encefalico); disfunzioni intestinali e vescicali (midollo spinale).
Che succede invece quando viene colpito il motoneurone inferiore? Vi è una mancanza di forza diffusa che può interessare anche il linguaggio e la deglutizione con spesso delle fascicolazioni muscolari ed atrofia ma senza alterazioni sensitive (quando viene colpito il motoneurone spinale). Un dolore radicolare (segue il decorso del nervo spinale) con astenia e deficit della sensibilità del dermatomero (regione della cute che riguarda il singolo nervo) è invece espressione di una lesione della radice spinale.
Quali sono le cause di queste differenti patologie? Le eziologie più comuni di ipostenia sono in effetti molteplici, nei disturbi della motilità. L’ischemia (ictus)e l’emorragia cerebrale; i tumori primitivi o più spesso metastatici encefalici; l’ematoma subdurale, la SLA (sclerosi laterale amiotrofica) sono frequenti quando viene colpita la corteccia del cervello. Così come, sempre nell’ambito del motoneurone superiore, quando ad essere lesa è la capsula interna e la sostanza bianca sottocorticale. Anzi in questo caso va annoverata anche la sclerosi multipla (su base autoimmune) elle infezioni encefaliche multifocali. Lo stesso vale per il tronco encefalico mentre la spondilosi cervicale le metastasi, la tabe dorsale, la mielite traversa, il deficit di vit B12 e l’ascesso epidurale sono prevalenti quando viene colpita la parte alta del midollo spinale (cervico – dorsale).
Le cause piè frequenti nella disfunzione del motoneurone inferiore sono, per quanto riguarda il motoneurone spinale, la SLA (sclerosi laterale amiotrofica) e la poliomielite (malattia infettiva). Qualora venga colpita la radice spinale oltre alle patologie discali compressive (discopatia degenerativa) ricordo la sindrome immunologica di Guillain-Barrè, e altre forme infettive. La funzione neuromuscolare è coinvolta nella miastenia gravis (forma autoimmune) oppure da causa tossica (es. botulinismo) e molte malattie che riguardano i nervi periferici sono dovute al diabete, all’ insufficienza renale cronica, all’etilismo, all’intossicazione da farmaci, al deficit di vit. B12, a patologie infettive.
E i muscoli? Anche qui le cause di ipoastenia sono molteplici: poliomiosite, distrofia muscolare, etilismo, eccesso di cortisonici, ipotiroidismo etc. Un vero labirinto diagnostico in cui occorrono esperienza ed analisi cliniche mirate.
