Aldo Ercoli
Cuore batticuore … cantava Raffaella Carrà … ma non sempre un’aritmia cardiaca fa rumore. Nell’approccio al paziente con aritmia sospetta o certa la capacità di avvertire un ritmo cardiaco anomalo varia da soggetto a soggetto. Se è vero che vi sono alcuni pazienti che non avvertono nemmeno un’aritmia molto severa molti altri si accorgono persino di un extrasistole isolata.
Lo stato ansioso, la somatizzazione neurodistonica cardiaca può portare ad una situazione di cardiopalmo, di palpitazioni, di batticuore nonostante non vi sono turbe del ritmo cardiaco in caso di una semplice tachicardia sinusale.
E’ basilare l’interrogatorio anamnestico – semeiologico. Quando un paziente accusa l’aritmia? Che cosa altro deve chiedere il medico? Il battito cardiaco è rallentato o accelerato? E’ regolare oppure no? La comparsa e la scomparsa del batticuore sono improvvisi o avvengono gradualmente? Avverte un battito isolato forte oppure la mancanza del battito stesso? Mi può riprodurre battendo l’indice sul tavolo, quello che sente? Le crisi sono tuttora presenti, giornalmente, settimanali, mensili? Ha eseguito un tracciato ECG? Lo ha fatto mentre era sintomatico? Da quanto tempo avverte questi sintomi? Il cardiopalmo è associato a sincope, presincope (senso di svenimento)? Con la visita cardiologica, ossia l’esame obiettivo si possono riscontrare malattie cardiache che non danno altri sintomi, polso anormale, non regolare, tachicardia, bradicardia e persino un ‘eventuale dissociazione atrio ventricolare che può essere sospettata da un’intermittente onda “a cannone” del polso venoso giugulare oppure da una variazione di intensità del primo tono durante una tachicardia. Certo un semplice elettrocardiogramma a riposo in un soggetto sintomatico ci permette di individuare subito di quale aritmia si tratti. Ma come si fa a trascurare l’anamnesi ed una completa e minuziosa visita cardiologica? Senza semeiotica siamo nelle mani di strumenti di laboratorio, certamente indispensabili ma che da soli non possono rientrare “nell’Ars medica”.
Dopo queste considerazioni generali addentrarci nelle singole aritmie è un compito non facile. I substrati anatomici possono essere congeniti oppure acquisiti. Affinchè si determini un’aritmia di una certa rilevanza patologica secondo M. Condorelli, M. Pappone e M. Chiarello è “fondamentale la presenza di una base anatomica di una causa scatenante e di un fattore modulante” (Terapia elettrica delle Aritmie Seminari di Medicina Interna 1994). Una via accessoria, un’anomalia a livello atrio-ventricolare oppure altro ancora sono tutte condizioni anatomiche congenite. Una cicatrice post-infartuale, una fibrosi endomiocardica, la cardiopatia dilatativa etc. sono invece su base acquisita. Quali sono le cause scatenanti in presenza di una malattia cardiaca organica che determinano una condizione di pericolo? Certamente l’ischemia miocardica, lo scompenso cardiaco congestizio, l’eccesso di C02 (ipercapnia), la diminuizione dell’O2 (ipossiemia), l’ipotensione, la tossicità dei farmaci (specie la digitale e gli antiaritmici che prolungano l’intervallo QT all’ECG). Ma anche l’eccesso di alcol e di caffeina. Mario Condorelli (che non ho conosciuto personalmente ma ho studiato alla sua scuola) insisteva molto sulla carenza del magnesio.
In effetti gli squilibri elettrolitici (anche a carico del potassio e del calcio) rappresentano un’importante possibile causa scatenante. A tutto ciò aggiungiamoci i fattori modulanti rappresentati dal sistema nervoso autonomo e neuroendocrino.
Un qualsiasi ritmo sia regolare che irregolare del normale ritmo sinusale può dar lungo ad un’aritmia ipercinetica (meccanismo di tipo “attivo”, accompagnato generalmente da tachicardia) oppure ipocinetica (meccanismo “passivo”, associato di solito a bradicardia). In clinica, come dicevamo, le aritmie possono non dare sintomi o invece dare luogo ad una sensazione di mancanza di un battito, a palpitazioni ricorrenti, sintomi ancora più gravi (dispnea, dolori al petto, insufficienza cardiaca, sincope, vertigini, morte improvvisa). Tra le altre cause aritmiche segnalo l’ipertiroidismo (tireotossicosi) il fumo di sigaretta, gli antidepressivi ed i farmaci simpaticomimetici (specie i broncodilatatori utilizzati via areosolica nell’asma bronchiale).
Come procederà nella indagini? Valutare con attenzione l’ECG per osservare il ritmo cardiaco, segni di ischemia, allungamento dell’intervallo QT e segni tipici della sindrome di Wolf – Parkinson – White << l’ECG a riposo evidenzia un intervallo PQ corto ed un onda “delta” (impastamento della fase di ascesa del QRS)>>. Per la diagnosi della tachiaritmia (forme ipercinetiche) è necessario identificare l’attività atriale, i rapporti tra onda R e complesso QRS. E’ altresì utile l’ECG dinamico Holter h 24 e talora anche l’ECG transesofageo. Una tachiaritmia con complesso QRS allargato può rappresentare una tachicardia ventricolare o una tachicardia sopraventricolare con conduzione atrioventricolare.
Nella diagnosi può essere di aiuto raddoppiare il voltaggio dell’ECG ed aumentare la velocità della carta a 50 mm/s per aiutare ad identificare le onde P. Altresì registrare le derivazioni ECG accessorie (es. emitorace dx) sempre al fine di identificare le onde P ed osservare l’ECG durante il massaggio del seno cardiaco. Quest’ultimo si pratica con il paziente supino a collo iperesteso e testa abbassata rispetto al lettino (nonché girato dal lato opposto a quello da massaggiare). Si esercita poi una lieve pressione sulla carotide là dove pulsa in vicinanza dell’angolo mandibolare (seno carotideo). Nello stesso momento è bene invitare il paziente a praticare delle manovre vagali (es. sforzarsi di defecare). Qualora la frequenza cardiaca non si modifichi (es. tachicardia parossistica sopraventricolare) è bene aumentare per almeno cinque secondi la pressione esercitata dalle dita (prima da una parte e poi dall’altra) evitando di stimolare i due lati nello stesso tempo. Altra regola da eseguire è quella di far precedere il massaggio dall’auscoltazione (non deve essere praticato se si apprezzano soffi di stenosi per il pericolo di un Tia o di un ictus). Nelle aritmie ipercinetiche dobbiamo distinguere i battiti ectopici sopraventricolari (atriali, giunzionali) da quelli ventricolari (vengono generalmente chiamati extrastitoli atriali e ventricolari). Queste ultime, specie quando sono numerose hanno una prognosi peggiore. Per questo motivo vanno classificate, secondo Lown, in base alla gravità, dopo un ECG delle 24 ore. Altre aritmie ipercinetiche possono essere totalmente desincronizzate (fibrillazione atriale e ventricolare), oppure sincronizzate (flutter atriale, tachicardia sopraventricolare).
Le aritmie ipocinetiche più frequenti sono quelle atrioventricolari di I grado, II grado (Mobitz 1 o periodico; Mobitz 2 o avanzato); III grado.
