Il dolore toracico può essere secondario a patologie del cuore, dell’aorta, dell’esofago, dell’addome superiore, delle strutture nervose della parete toracica, dell’apparato muscolo scheletrico (le più frequenti), del mediastino, della pleura e del pericardio.
E’ questo un argomento che coinvolge molti organi ed apparati in cui è necessario eseguire una minuziosa, certosina, diagnosi differenziale. Non è certo una questione di “lana caprina”, oziosa ed irrilevante. Sto parlando di patologie in cui mi imbatto quotidianamente.
Porto un caso specifico. Il paziente accusa un dolore precardiale molto intenso tanto da far pensare, in prima battuta ad un infarto miocardico acuto (IMA). Mi riferisce che più che un dolore costrittivo (come se il cuore fosse pressato da un macigno) lo avverte pungente, trafittivo e continuo, di tipo pleuritico, associato a febbre e palpitazioni. E’ poi variabile con la posizione del torace e con la peculiarità di essere alleviato dalla flessione del tronco. Un’algia toracica non fissa in una determinata zona del precordio. E’ questo un dato anamnestico semiologico da prendere in seria considerazione.
Anche nella pancreatite acuta, spesso il malato ha quel tipo di atteggiamento spontaneo antalgico (busto piegato in avanti stando seduto) ma il dolore è epigastrico violento, irradiato al dorso, ai fianchi, sale anche a livello della base toracica ma parte sempre, ed è più intenso, sopra lo stomaco. Non manca mai poi vomito gastrico e/o biliare.
Nel caso specifico della pericardite acuta all’esame obiettivo, riscontro non solo un polso irregolare tachicardico ma ascolto dei sfregamenti sul torace maggiormente avvertibili proprio con il paziente piegato in avanti. Questi dati clinici già consentono un forte sospetto diagnostico pertinente la pericardite acuta. Sarà l’ECG a darci una prima conferma.
Nel tracciato è ben evidente un sopraslivellamento del tratto ST che non è concavo verso l’alto, come nell’infarto acuto del miocardio (IMA) bensì è concavo verso il basso ed è presente in tutte le derivazioni ad eccezione di aVR e V1. E’ inoltre presente un sottoslivellamento del tratto PR. La diagnosi differenziale con il solo ECG va posta con l’IMA (con l’onda Q). Nella pericardite acuta il tipo di sopraslivellamento del tratto ST (concavo verso il basso) ed il sottoslivellamento del tratto ST si riscontrano nella quasitotalità delle derivazioni (dove vengono posti gli elettrodi). Nell’infarto del miocardio acuto (IMA) il diverso tipo di sopraslivellamento del tratto ST (concavo verso l’alto) si riscontra solo nella zona infartuata (anteriore, inferiore, antero – laterale etc) ed è visibile un sottoslivellamento speculare di ST nelle derivazioni opposte.
Nella pericardite acuta poi il tratto ST resta sopraslivellato per diversi giorni per poi ritornare normale quando le onde T si invertono, diventano negative. Nell’IMA queste ultime di invertono entro poche ore dall’evento acuto; l’ST resta più a lungo sopraslivellato e compare infine l’onda Q (segnale di necrosi miocardica).
Ho insistito sull’ECG perché importante. L’ Rx del torace, nella pericardite acuta, qualora il versamento pericardico sia consistente (superiore a 250 ml) mostra un ampliamento del profilo cardiaco con una configurazione che viene definita “a fiasco”. L’esame più sensibile per evidenziare anche un piccolo versamento epicardico, che generalmente si associa alla pericardite acuta è l’ecocardiogramma che evidenza anche una riduzione della funzione del ventricolo sinistro.
A supportare la diagnosi vi sono anche gli esami ematici: VES, PCR e globuli bianchi. Sono aumentati tutti, perché vi è una flogosi del pericardio. Anche la CPK-MB può essere aumentato in assenza di IMA.
Quali sono le cause più frequenti di pericardite acuta?
Le più frequenti sono quelle infettive, e in particolare virali; poi quelle metaboliche (es. insufficienza renale cronica); le neoplasie metastatiche provenienti dai polmoni, mammella o linfomi; l’infarto miocardico acuto (IMA) transmurale sia in fase acuta (pericardite epistenocardiaca) che tardiva (sindrome di Dresler); le malattie autoimmuni (artrite reumatoide, LES, sclerodermia, dermatomiosite).
Né vanno dimenticate le eziologie traumatiche (emopericardio e tamponamento cardiaco da rottura dell’aorta) dovute sovente ad incidenti stradali e la radioterapia. Infine vi sono le forme idiopatiche, di cui non si conosce l’origine. Per motivi di spazio ho affrontato solo la pericardite acuta.
Accenno in breve, alla pericardite costrittiva. Rappresenta l’evoluzione di una precedente pericardite acuta più spesso dovuta ad eziologia batterica o da radiazioni con formazione di tessuto di granulazione che oblitera le cavità cardiache. E al tamponamento cardiaco, patologia assai severa. Clinicamente si manifesta con dispnea, ortopnea, tachicardia, polso paradosso. La triade di Boek (ipotensione arteriosa, turgore delle giugulari, toni cardiaci parafonici) deve sempre far sospettare questa grave condizione morbosa.
P.S. Nella sclerodermia è spesso presente un piccolo versamento pericardico asintomatico
a cura del Dottor Aldo Ercoli
