La sincope è un’improvvisa e temporanea perdita della coscienza, con risoluzione spontanea. La lipotimia è invece un malessere passeggero con associata impressione angosciosa di perdita dei sensi eminente.
Vi possono essere, in genere, pallore, sudorazione, disturbi visivi, acufeni. Mi ricordo che, quando ero al 3 anno di Medicina frequentavo la prima clinica medica dell’Ospedale S. Filippo Neri di Roma. Il primario, prof. Iandalo, la definì “un complesso di sintomi che sembrano precedere la perdita di coscienza ma che si risolvono prima che la coscienza venga perduta”(presi appunti a tal riguardo).
La sincope è un sintomo abbastanza frequente ma non è sempre facile individuare le cause. Sono molteplici. Come individuarle se si presentano per la prima volta (eziologia ignota)? Come sempre si parte dall’anamnesi.
Interrogando il paziente al risveglio ed i soggetti se erano presenti all’accaduto.
E’ avvenuta dopo un forte colpo di tosse, una minzione imperiosa, cambiando improvvisamente la postura, durante attività fisica?
Il paziente ha accusato sintomi prodromici (vedi lipotimia) prima della perdita di coscienza?
Dopo una sincope di origine ignota il paziente viene, nella stragrande maggioranza dei casi, ricoverato in Ospedale, ove si eseguono di norma gli esami di laboratorio di routine, l’elettrocardiogramma e Rx del torace in 2 proiezioni.
Prima di procedere nell’iter diagnostica è bene sottolineare che la sincope è l’espressione di un’anossia cerebrale acuta, ossia di una diminuzione dell’apporto di ossigeno da parte del sangue all’encefalo.
Come orientarci? Sospettiamo una causa neurologica, cardiaca, o metabolica (es. ipoglicemia)? <L’esame obiettivo deve includere la valutazione dei valori pressori in posizione ortostatica (paziente in piedi n.d.r.), l’esame cardiovascolare e una valutazione neurologica completa> (A.C. Caruso. Dipartiment of Cardiology. Richmond Virginia).
Nel caso di pazienti con convulsioni (anamnesi), segni neurologici focali (esame dei 12 nervi cranici), recente trauma cranico (anamnesi) ci si deve orientare su un’eziologia neurologica che richiede un esame elettroencefalografico (EEG) ,una Tc del cranio ed una consulenza neurologica. Nei soggetti con severa anamnesi cardiologica, (con sintomi di coronaropatia ostruttiva, aritmie, valvulopatie cardiache) un’attenta diagnostica cardiovascolare deve precedere una diagnosi neurologica (A.C. Caruso. Sincope Decision makinga in Medicina 2004).
Un semplice ECG può evidenziarci un blocco cardiaco di secondo grado (specie Mobitz 2) o di terzo grado (dissociazione atrioventricolare con marcata bradicardia), oppure ancora una disfunzione del nodo del seno. Le cause tachiaritmiche necessitano di un ECG Holter cardiaco (talora anche pressorio) delle 24 ore. Allorchè la sincope ha origine cardiaca (25-30% dei casi) è indispensabile una screening attento, a tutto campo.
Il monitoraggio Holter può evidenziarci una alterazione del ritmo cardiaco con tachicardia parossistica sopraventricolare, tachicardia ventricolare sia sostenuta che non sostenuta, una fibrillazione o flutter atriale. Se presente invece bradicardia dobbiamo prendere in considerazione, in caso di blocco atrio – ventricolare severo, l’innesto di un pacemaker.
Dal 1975 ad oggi sono stati circa un centinaio i cardiopatici che ho fatto ricoverare ed a cui è stato impiantato il pacemaker. Altrettanto importante è l’esame ecocardiografico che può rivelare una cardiomiopatia (ipertrofica, ostruttiva, restrittiva), una stenosi mitralica aortica oppure un mixoma atriale (tumore benigno dell’atrio sinistro).
L’ecocardiogramma color doppler è in grado di documentarci la presenza di una funzione del ventricolo sinistro (FE) normale o anomala (inferiore a 40%). Nei soggetti con funzione ventricolare conservata, anche se ha una scarsa specificità, può essere utile il “tilt test” in posizioone eretta.
Nella tachicardia ventricolare non sostenuta è necessario fare ricorso ai potenziali tardivi ECG che, se alterati, necessitano , talora, di uno studio elettrofisiologico (SEF). Tuttavia l’impiego del SEF invasivo nella diagnosi delle sincopi è assai controverso. Un reperto negativo dei potenziali cardiaci ECG ci rassicura che il paziente è a basso rischio di morte improvvisa. La registrazione dei potenziali tardivi ECG è molto spesso utile nei pazienti con bassa frazione di eiezione ventricolare (FE inferiore al 40%) ed anamnesi di infarto miocardico che presentano una tachicardia ventricolare non sostenuta.
Il test da sforzo all’ECG? Può essere utile se vi è una tachiaritmia provocata dallo sforzo fisico. Va sempre eseguito in ambito ospedaliero/universitario. Come risulta chiaro dal presente articolo, la sincope è una patologia complessa. Personalmente nel paziente che mi riferisce tale evenienza controllo la pressione arteriosa (in orto e clinostatismo), eseguo una visita cardiologica completa, un esame ECG, controllo i valori glicemici, richiedo un es. ecocardiografico. Non trascuro l’esame dei 12 nervi cranici, specie se vi sono sintomi e segni focali. Prescrivo infine esami ematici di routine.
Aldo Ercoli
di Aldo Ercoli
