E NEUROPATIE TRIGEMINALI EZIOLOGICHE.
A cura del Dottor Professor ALDO ERCOLI
Le tre più importanti branche sensoriali del nervo trigemino (V paio di nervi cranici) sono quella oftalmica, mascellare e mandibolare. Va posta una distinzione tra la nevralgia trigeminale idiopatica e le neuropatie del trigemino eziologiche. Vanno poi escluse le patologie non trigeminali caratterizzate da forme dolorifiche non trigeminali dovute a patologia della mandibola, dei denti e dei seni mascellari. L’anamnesi, la semeiotica e la visita medica ci sono di grande aiuto.
La nevralgia trigeminale idiopatica ha una causa sconosciuta; le neuropatie del trigemino invece si hanno un’eziologia ben precisa. Nelle prime non si riesce a dimostrare alcun deficit sensitivo e vengono più frequentemente coinvolte le branche mascellari e mandibolari (più di rado quella oftalmica) e non sono su base neoplastica. Nelle seconde vi è un deficit sensitivo facciale o una debolezza dei muscoli mandibolari, si riscontrano con una certa frequenza segnali focali di patologia e/o neoplasie. La nevralgia trigeminale classica idiopatica si manifesta con un dolore unilaterale del nervo trigemino con interessamento di una o più branche.
Quali sono le caratteristiche di questo dolore?
Pur variando nella frequenza di attacchi (da centinaia in un solo giorno o settimanali o mensili; in alcuni casi anche con periodi di remissione asintomatica della durata di anni) da persona a persona vi sono almeno tre su quattro caratteristiche comuni:
1) dolori ricorrenti con attacchi parossistici che durano pochi secondi a 2 minuti;
2)il dolore è molto intenso;
3) può essere “a scossa elettrica”, lancinante, trafittiva o puntoria;
4) è scatenato da stimoli facciali innocui sul lato interessato (Gugliucci 2021. Dal Sintomo alla Terapia Medica).
Questo dolore si presenta in soggetti di età media oppure avanzata. L’esordio in età giovanile o adulta deve far sospettare una neuropatia trigeminale eziologica dovuta alla sclerosi multipla. Gli attacchi parossistici, ricorrenti, di breve durata, di tipo lancinante, pungente o trafittiva sono sempre unilaterali coinvolgenti, come già detto, nella stragrande maggioranza la branca ascellare e mandibolare (è assai rara quella oftalmica).
Il dolore ha la peculiarità di essere assai sovente evocato tramite digitopressione in tre “punti grilletto”, corrispondenti ciascuno ad una delle tre branche trigeminali. Una variante della nevralgia classica è quella che si manifesta con un dolore facciale continuo, persistente. Anche se di intensità moderata presenta, per il resto, le stesse caratteristiche di quella classica.
Le neuropatia trigeminali eziologiche hanno molteplici cause:
1) lesioni del tronco encefalico quali la sclerosi multipla, ictus cerebri, linfoma,siringobulbia; 2) lesioni pregangliari quali il neurinoma dell’acustico, meningioma, meningite cronica,metastasi cerebrali, aneurisma del seno cavernoso;
3) lesioni del ganglio di Gasser quali il neurinoma del trigemino, infezioni provenienti da un’ otite media o mastoidite, l’herpes zoster;
4) lesioni del nervo periferico dovute a traumi, carcinoma nasofaringeo, sindrome sia di Guilloin – Barrè che di Sjogren, sarcoidosi, connettiviti e vasculiti, da farmaci (stibamidina, tricloroetilene). Abbiamo già sottolineato che queste patologie eziologiche presentano deficit sensitivi facciali, talora patologie focali pertinenti il nervo acustico (VIII paio), Trigemino (V) e facciale (VII), e sono più frequentemente neoplastiche: tumori primitivi della fossa cranica media o del nervo trigemino, metastasi della base del cranio o lesioni del seno cavernoso (che colpisce la prima o la seconda branca del trigemino). Le lesioni della fessura dell’orbita oculare superiore coinvolgono solo la branca oftalmica non quella mascellare e mandibolare. Nelle nevralgie trigeminali eziologiche particolare rilevanza è quella postererpetica. In questa patologia il dolore fa seguito ad un episodio di herpes zoster e si presenta solo dopo la scomparsa di bollicine cutanee auricolari a livello della conca. E’ questa la cosiddetta nevralgia di Ramsay . Hunt (o nevralgia del ganglio genicolato) che colpisce l’orecchio. Il dolore è continuo con ipoestesia (diminuzione della sensibilità) del condotto uditivo estero e del padiglione auricolare. Oltre alle vescicole cutanee vi è anche una paralisi del nervo facciale (VII paio). Anche in questo caso è la prima branca trigeminale (quella oftalmica) quella più colpita; più di rado viene coinvolta la seconda (mascellare) e la terza (mandibolare). La paresi del nervo facciale con dolore dentro l’orecchio (sempre unilaterale) e l’eruzione cutanea auricolare si riscontra quando viene interessato il territorio di nervazione del nervo intermedio facciale. Quali indagini richiedere in un paziente con nevralgia idiopatica o con neuropatia eziologica del trigemino? Considerando la molteplicità delle eziologie, dopo un’accurata visiva medica per escludere una forma classica idiopatica, le RMN del cranio oppure la TC sono indispensabile. Qual è la terapia? La carbamazepina (es. Tegretol RM cpr oppure Tegretol 200 mg, iniziando con ½ cpr 12 ore e poi aumentando gradualmente il dosaggio) è efficace nel 75% dei pazienti. La maggior parte di questi necessità di 200 mg quattro volte al giorno. Dosi superiori a 1200 mg/die in genere non sono di ulteriori benefici. E’ bene richiedere sempre l’esame emocromocitometrico per il pur raro rischio di anemia aplastica. Un’alternativa alla carbanazepina è gabapentin (ad es. Neurontin, 300 mg x3-4 volte/die). In caso di insuccesso della terapia medica è sempre bene inviare il paziente in Centri neurologici. Nella nevralgia post-erpetica oltre alla carbamazepina si riccorre ai cortisonici (es. Urbason, 1 fiale ogni 12 ore) e agli antidepressivi (es. Laroxy comp.).
