NEI MEANDRI DELLA PANCREATITE CRONICA

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E’ vero che la maggior parte dei pazienti affetti da pancreatite cronica si presenta dal medico per dolori che dall’epigastrio (bocca dello stomaco) si irradiano alla schiena ma altre volte è silente, senza quella peculiare, direi tipica forma algica.

miocarditi
Dottor Professor
Aldo Ercoli

La malattia ha un’incidenza affatto trascurabile (0,5%) ed in più della metà dei casi sviluppa un diabete mellito dovuto alla perdita della funzione endocrina oltre che esocrina (enzimi pancreatici) del pancreas. La diagnosi è facile nei pazienti con dolore addominale, diabete mellito, perdita di peso, feci grasse in grande quantità (steatorrea) e calcificazioni pancreatiche all’rx (in bianco) dell’addome. E’ ben più difficile quando il quadro clinico è più sfumato, appena accennato. Il dolore non intenso può essere ricorrente nel tempo non persistente oppure, come detto, essere anche assente. Perché si riscontri la steatorrea occorre che si verifichi una distruzione del 90% delle funzionalità esocrine (enzimatica) del pancreas. Contrariamente poi alla pancreatite acuta l’aumento dell’amilasi (iperalasemia) non è un segno specifico. Né bisogna nella diagnosi precoce fare grande affidamento, sulla lipasemia.

E’ importante, direi basilare, come sempre la clinica che poggia sull’anamnesi: saper ascoltare e interrogare il paziente. L’abuso di alcol (superalcolici, vino, birra) si riscontra nel 60% dei casi, quantificabile negli etilisti cronici quando si assumono più di un litro e mezzo di vino (ovviamente meno per i superalcolici) per più di 15-20 anni. Altra causa importante è calcolosi delle vie biliari o l’ostruzione cronica della sfintere di Oddi (altra patologia biliare). Molto più rare altre eziologie: iperparatiroidismo primitivo, fibrosi cistica, dismetabolismo lipidico, ulcera duodenale penetrante, cause iatrogene da farmaci (estrogeni, diuretici tiazidici e furosemide “lasix”, alcuni antibiotici”tetracicline, rifamipicine). Nel 10-25% dei casi (a seconda delle statistiche dei vari autori) l’eziologia è idiopatica, resta sconosciuta. Saper individuare una forma iniziale della patologia, quando i sintomi chiari mancano o sono sfumati, non è semplice. Un soggetto divenuto diabetico con dolori non intensi, saltuari nel tempo, inconsueti (dall’epigastrio al dorso, specie sotto le scapole destre e sinistre)? Una semplice, poco costosa, radiografia dell’addome può evidenziarci delle calcificazioni pancreatiche e metterci sulla giusta strada. Nelle riacuzie dolorifiche è sempre bene verificare l’amilasemia e amilasuria (urine 24 ore). Certo la diagnosi è ben più facile se ci si presenta un paziente magro che perde peso, diabetico, con dolori addominali,steatorrea. Si tratta ripeto però di una diagnosi tardiva. Occorre sospettarla prima la malattia. L’ecografia dell’addome non sempre è di semplice esecuzione. Il pancreas è difficilmente visualizzabile per eccesso di gas intestinale(meteorismo) e nei soggetti obesi. La tecnica “gold standart” è rappresentata dalla Tc dell’organo, una diagnostica certamente costosa ma non invasiva (viene eseguita con mezzo di contrasto).

Qual è il destino dei pancreatici cronici non trattati? Un quarto di loro (25%) perde la vita entro 20 anni dalla diagnosi. E’ per questo motivo che è di primaria importanza la totale astinenza (attraverso una graduale ma sensibile riduzione) dell’alcol. Tale da portare ad una infiammazione esocrina pancreatica (vie duttali). Utile per lo scarso assorbimento vitaminico un approccio proteico sostitutivo (10-15 gr x Kg/ die). Anche pasti copiosi, ricchi di grasso, vanno assolutamente aboliti. Utile una terapia orale sostitutiva a base di enzimi pancreatici (3 cps rivestite ai pasti) associate agli anti H2 (inibitori di pompa protonica) perché gli enzimi sostitutivi vengono inibiti dall’acido gastrico. Anche il sodio bicarbonato può essere utile. Le cps o comprese enzimatiche devono essere sempre rivestite. Talora può essere necessaria l’insulina per il controllo del diabete. Personalmente più che affidarmi alla amilasemia e lipasemia ricorro all’Rx dell’addome “in bianco” senza mezzo di contrasto. Le calcificazioni pancreatiche sono presenti nel 30-60% dei casi. Se poi l’anamnesi ci aggiungo un’intolleranza agli zuccheri come faccio a non avere dei sospetti?