Le lombosciatalgie sono delle radiculopatie lombosacrali che provocano al paziente un dolore alla parte bassa della schiena (low back pain) ed alla regione glutea, con irradiazione all’arto inferiore (quasi sempre unilaterale, da una parte sola).
La causa più comune è di gran lunga l’ernia discale intervertebrale, poi vengono la radiculopatia diabetica e le neoplasie primarie e metastatiche del tratto lombosacrale della colonna vertebrale. La distribuzione dell’arto inferiore dipende dalla radice nervosa affetta. Nel ben 95% dei casi le ernie discali si verificano ai livelli L4-L5 oL5-S1, di rado a L3-L4 oppure a livello ancora più alto.
E’ bene comprendere quale sia la radice che viene compresa: l’erniazione L5-S1 porta alla compressione della radice S1; l’erniazione L4 – L5 della radice L5; l’erniazione L3-L4 la compressione di L4. Le caratteristiche cliniche comprendono lombalgia, alterazioni nella postura e limitazione nei movimenti. Durante l’attacco il dolore è generalmente severo e invalidante, poi, dopo un variabile periodo di tempo, il dolore si irradia lungo la distribuzione del nervo sciatico. Come già detto, di solito è unilaterale e si accompagna ad alterazioni sensoriali (parestesie, iperestesia o ipoalgesia), motorie (astenie muscolari, deficit a carico dei tendini), sovente alterazione dei riflessi (rotuleo, achilleo). In clinica si assiste ad una vasta gamma di manifestazioni neurologiche.
Quali sono i sintomi ed i segni di una protrusione discale? Nel molto frequente coinvolgimento delle radici inferiori (L5-S1) si manifesta con dolore che si irradia lungo la facciaposteriore e laterale della coscia. Ma procediamo con ordine. A livello L3-L4 (radice L4) VI è dolore radicolare a livello della coscia anteriormente, ginocchia, tibiale anteriore accompagnata da parestesie nella parte mediale della gamba più l’arco plantare, debolezza o atrofia del muscolo quadricipite (basta palparlo); indebolimento o iporiflessia del riflesso rotuleo (detto anche patellare). Preciso che per parestesie si intendono sensazioni varie, tipo formicolio, intorpidimento, prurito, senso di calore o di freddo, impressione di camminare sull’ovatta etc. In tutte le sospette ernie discali si esegue la manovra di Lasegue che, se ben eseguita, è sempre positiva perché va a stirare le radici nervose vertebrali.
A paziente disteso in posizione supina, mantenendo la gamba in estensione sulla coscia si pratica la flessione della coscia sul bacino. Tale movimento, se positivo, viene presto interrotto per il vivissimo dolore che il malato avverte in corrispondenza della natica. Se (seppur in rari casi) la manovra è negativa è bene estendere la coscia del paziente in posizione prona (a pancia sotto) che risulta positiva.
E’ questa la manovra diWasserman. A livelloL4-L5 (radice L5) si avvertono parestesie e dolore soprattutto sul dorso del piede e all’alluce (“pollicione”) ma anche al polpaccio laterale. Vi è debolezza muscolare a carico dei muscoli peronei ed estensore lungo l’alluce. Secondo la stragrande maggioranza degli autori non vi è nessuna modificazione dei riflessi. Io sono del parere che il riflesso rotuleo (come in L3-L4) sia ridotto.
A livello L5-S1 (radice S1) il dolore e le parestesie interessano la regione laterale della gamba, piede e pianta, IV e V dito. Le manovre di Lasegue è sempre positiva. Ricapitoliamo. Il coinvolgimento della radice L5 provoca ipostenia dell’estensore dell’alluce, con ipoestesia mediale del piedeil dolore e le parestesie si avvertono sul dorso del piede e all’alluce. Il coinvolgimento della radice S1 causa areflesia del tendine di Achille, con un’ipotensione della regione posteriore del polpaccio e del versamento laterale della gamba e del piede, pianta, IV e V dito. Cito ancora due manovre semeiologiche.
1)Far camminare il paziente sulla punta dei piedi (è impossibile se vi è una lesione della radice S1).
2)Farlo camminare sui talloni (anche questa non è possibile se vi è una lesione di L4 o L5).
E ancora per terminare: ginocchia e caviglie. La flessione del ginocchio dipende al muscolo gastrocnemio (piega il ginocchio e volge il piede in basso ed è sotto il controllo di L5-S1).
L’estensione dello stesso è dovuta al retto femorale della coscia (che piega anche l’articolazione dell’anca ed è sotto il controllo L3-L4).
La flessione plantare della caviglia è possibile se non vi sono danni a carico delle radici S1-S2, quella dorsale delle radici L4-L5. Con questa semplice manovra di flesso estensione, apponendo l’esaminatore resistenze a questo movimento, possiamo farci un’idea di quali radici lombosacrali vertebrali siano compromesse.
Dopo verranno le indagini radiografiche, la TC, la RM che ci confermano la diagnosi. Il vero medico non è un tecnico di laboratorio (con tutto il rispetto per questi sanitari). Il vero medico è un clinico, padrone della materia, che, ripetuto più volte, “mette le mani addosso al paziente”. Da qui nasce l’empatia e il bel rapporto tra i due.
Aldo Ercoli
Aldo Ercoli
