L’IPERTENSIONE SECONDARIA POCO FREQUENTE E POCO CONOSCIUTA

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EKKMCM Red heart in the hand of a doctor
Dottor Professor
Aldo Ercoli

L’ipertensione secondaria è un argomento certamente che ho più di una volta trattato in passato.

Se torno ad insisterci, vale a dire sull’ipertensione di origine sconosciuta, (circa i 5% dei casi). È perché vedo non di rado di questi casi. Che l’ipertensione arteriosa, stabilmente superiore ai 140 massima e 90 di minima sia cosiddetta “essenziale”, ossia sconosciuta come causa è nozione ben nota a tutti.

Perché però non sottolineare il fatto che l’ipertensione secondaria, quindi spesso correggibile, senza prendere gli antipertensivi a vita, sia sempre da ricercare?

Ciò in speciale maniera in quei pazienti che presentino un elevazione dei valori pressori ad un’età inferiore ai 30 anni oppure, all’opposto, e per la prima volta, in quelli che abbiano superato i 55.

L’ipertensione comune (essenziale) è anche chiamata “l’omicida silenzioso” perché, senza dare sintomi, porta a severe complicanze cardiache, renali, encefaliche, vascolari.

Anche elevazioni pressorie estreme (diastolica > 120 mmhg) si possono osservare in pazienti senza sintomi e vengono considerati espressione di ipertensione accelerata. Tuttavia valori pressori sistolici (massima) molto elevati (> 190-200 mmhg) ho notato che sono anche essi espressione di una ipertensione accelerata con repentine crisi ipertensive o ipertensione chiamata “maligna”. In questi casi altro che assenza di sintomi!!

Essi presentano spesso encefalopatia con una rapida insorgenza di confusione mentale, notevole mal di testa (cefalea), disturbi visivi e talora anche convulsioni. All’ esame del fondo dell’occhio è presente una retinopatia ipertensiva con edema papillare (4° grado) conseguente all’aumentata pressione dentro il cranio. E’ chiaro che questa ipertensione non trattata porta ad un incidente cerebrovascolare.

A carico dei reni l’arteriolite necrotizzante determina proteine nelle urine, sangue, ed insufficienza renale acuta. Un altro quadro di esordio di “ipertensione maligna” può essere rappresentato dallo scompenso cardiaco acuto sinistro o dall’angina instabile oppure dall’infarto del miocardio senza elevazione dell’onda Q all’ecg (infarto non stemi).

Quali sono le cause dell’ipertensione secondaria? Come detto si tratta di pazienti o sotto i 30 anni o sopra i 55 che presentano un’ipertensione non assolutamente facile da controllare con i farmaci con un brusco aumento dei valori pressori. L’ipertensione renovascolare è dovuta ad una ostruzione dell’albero vascolare renale che non permette un regolare carico di sangue al rene e tutto ciò stimola la produzione di renina.

Si ha ad un iperaldosteronismo secondaria che provoca un ulteriore riassorbimento renale di sodio che non fa altro che mantenere alta la pressione. Ciò si verifica nei soggetti anziani aterosclerotici con lesioni che, più frequentemente, si osservano livello dell’origine dell’aorta. Nelle giovani donne di razza bianca l’occlusione della arteria renale è dovuta ad una iperplasia fibromuscolare che interessa le arterie renali oppure alcuni rami Intrarenali.

Ci sono sintomi o segni clinici che possono metterci su questa direzione? A parte l’età direi che vi è un insorgenza brusca ipertensiva e la presenza di un soffio vascolare continuo (sisto-diastolico) ad alta tonalità che si può ascoltare nell’addome superiore (a livello dello stomaco) e che si irradia poi al fianco. Peccato che questo reperto, fortemente significativo di stenosi dell’arteria renale, sia presente solo nel 20% dei casi.

Vi è poi un abbassamento del potassio (iperaldosteronismo secondario) ed un aumento della creatinina. L’ecografia renale, se la lesione è unilaterale, può mettere in evidenza una diversa dimensione di due reni. Utile anche l’ecocolordoppler. Al livello ospedaliero vi sono altre indagini più accurate (scintigrafia renale con captopril, renina aumentata).

Oltre alla stenosi dell’arteria renale anche una malattia parenchimale renale può darci ipertensione secondaria; vi è creatininemia alta ed alterazione dell’esame delle urine con presenza di proteine, cellule o cilindri.

Molto importante è anche il feocromocitoma, un tumore che secerna catecolamine che si manifesta all’improvviso oppure in modo stabile in soggetti giovani o di media età. I segni clinici sono la cefalea, le palpitazioni ed un’intensa sudorazione. L’ipertensione avviene con il paziente in piedi (ortostatica) e non a paziente disteso (clinostatica).

In genere vi è dimagrimento e tendenza al diabete. La diagnosi viene suggerita dall’aumento dei metaboliti urinari delle catecolamine nelle urine delle 24 ore (aumento dell’acido vanilmandelico e delle catecolamine urinarie). Il tumore viene individuato con la tc o con l’angiografia (altre indagini che si eseguono in ospedale). La tc addominale deve fare particolarmente attenzione ai surreni oppure al torace.

L’iperaldosteronimo (o sindrome di Konn) è dovuta alla presenza di un adenoma (tumore benigno) che secerne aldosterone oppure ad un’iperplasia surrenalica bilaterale. Quando vi è un ipokaliemia (potassio basso) questa patologia va sempre sospettata specie in paziente iperteso non sottoposto ad una terapia con diuretici.

Vi sono altre cause? La coartazione aortica si manifesta in bambini o giovani adulti (localizzata nell’aorta all’origine dell’arteria succlavia sinistra). Vi è un soffio telesistolico che si sente bene tra le due scapole, poi il polso femorale è ridotto e ritardato rispetto a quello femorale. L’rx del torace può mostrarci erosioni costali.

Vi sono ancora altre cause? Certo l’assunzione di cortisonici in modo prolungato, oppure quella dovute ai contraccettivi orali, le sindromi adrenogenitali, il Cuching, le malattie tiroidee (ipertiroidismo di Plummer), l’iperparatiroidismo e l’acromegalia.