L’aneurisma dell’aorta addominale (Berlino 1996)

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Dottor Professor Aldo Ercoli
Dottor Professor
Aldo Ercoli

Berlino estate 1996, Congresso Mondiale dell’Heart Association.

Non potevo mancare. Come cardiologo di frontiera (con il mare, vivendo nel litorale nord romano) l’argomento mi interessava particolarmente: Malattie cardiovascolari ed ipertensione. Tra le varie sessioni della manifestazione seguii con particolare attenzione l’aneurisma aortico addominale.

A differenza dell’aneurisma dell’aorta toracica quello dell’aorta addominale ha una frequenza di molto superiore. Dopo i 65 anni l’incidenza negli uomini varia dal 4 all’8%. Nelle donne over 65 la frequenza dell’aneurisma dell’aorta addominale è più bassa: varia dallo 0,5 all’1, 5%.

Oltre all’età e al sesso il relatore USA Ronald G Victor (un californiano direttore del Cedars-Sinai Heart Institute) segnalò con dovizia di particolari gli altri fattori di rischio principali: fumo di sigaretta, ovviamente l’ipertensione e la familiarità per aneurismi aortici. Con l’avanzare dell’età l’aterosclerosi è responsabile della maggior parte della patologia, tuttavia vi sono altre cause da non sottovalutare: la medionecrosi cistica dell’aorta (sindrome di Marfan, sindrome di Ehler-Danlos), l’arterite di Takayasu e quella a cellule giganti, l’infezione sifilitica che colpisce l’aorta e non da ultimi, i traumi addominali. Tutte affezioni morbose queste che non sono legate all’età avanzata. Ogni anno questi aneurismi addominali aumentano lentamente e gradualmente di dimensione.

L’importanza del diametro, sottolineò R. Victor, è notevole. Sotto i 5 cm il rischio di rottura è basso (l’1% l’anno per quelli compresi tra i 3,5 ed i 4,9 cm) mentre sale sino al 5% l’anno per gli aneurismi di diametro superiore ai 5 cm. Subito il mio pensiero di allora si interrogò sugli anziani che visitavo giornalmente. In realtà erano tutti senza sintomi tranne due casi in cui l’espansione aneurismatica iliaca aveva provocato infezioni ricorrenti delle vie urinarie da compressione uretrale. Sistematicamente alla palpazione dell’addome cercavo un’eventuale presenza di una massa pulsatile non dolente proprio sotto l’ombelico. Certo nei pazienti magri le pulsazioni aortiche erano facili da avvertire, ma in quelli grassi specie nelle forme familiari o quando ascoltavo un soffio localmente, prescrivevo sempre un’ecografia dell’aorta addominale. Quello che imparai dall’audizione è che oltre alla formazione di trombi murali all’interno dell’aneurisma (con possibile embolizzazione) vi erano anche pazienti che accusavano sintomi neurologici da compressione del nervo sciatico o femorale. Ascoltando l’intervento mi feci subito un esame di coscienza.

Nelle lombosciatalgie avevo mai pensato ad un aneurisma dell’aorta addominale?

O le avevo sempre imputate a patologie della colonna lombosacrale? Confermo che mi sentii un po’ a disagio. Mi risollevai quando nella successiva relazione ascoltai Wanpen Vongpatanasin, altro luminare americano, professore cardiologo all’Università del Texas. Lui parlò dei sintomi della rottura dell’aneurisma.

Sia l’abbassamento repentino della pressione arteriosa che il dolore addominale acuto (“a colpo di pugnali”) mi erano ben noti. Avevo sempre richiesto nei 20 anni di professione precedente un ricovero ospedaliero per un’eventuale correzione chirurgica d’emergenza.  A quei tempi non disponevo di un ecografo duplex che poi ho utilizzato per una decina di anni acquistando un mastodontico ecografo Ansaldo.

Dopo mi sono concentrato più sulla semeiotica cardiovascolare non strumentale lasciando il lavoro agli ecografisti più competenti di me. Il Texano dal cognome “difficile” sottolineò l’importanza dello screening di routine per l’aneurisma dell’aorta addominale tramite l’ecografia in tutti i soggetti tra i 65 anni ed i 75 anni di età con un’anamnesi familiare positiva per la stessa patologia in un parente di primo grado. Lo stesso per soggetti affetti da Marfan o da Takayasu.

Il relatore non mancò di sottolineare l’importanza della TC e dell’angio-RM per visualizzare tutto il decorso dell’aorta (toracico, addominale, arterie iliache ed i suoi rami). I pazienti con aneurisma di grandi dimensioni con espansione rapida, andavano subito operati, specie se vi era compressione delle strutture adiacenti. Cosi’ anche quelli in cui l’espansione dell’aneurisma aortico fosse eguale o superiore ad 1 cm l’anno (da qui l’importanza di monitorarli periodicamente con l’ecografia). Non seguii i successivi interventi relativi alla correzione chirurgica dell’aneurisma. Ricordo solo che per gli aneurismi di dimensione dai 4,0 ai 5,5 cm uno studio randomizzato su vasta scala non era riuscito a dimostrare alcun beneficio derivante dalla chirurgia. Personalmente era per me importante, oltre alla diagnosi, raccomandare la cessazione del fumo (un paziente mi disobbedi’ ed ora non c’è più), il controllo costante della pressione arteriosa e la riduzione dei livelli di colesterolo. Nella foto che vedete ho alla mia sinistra un collega cardiologo dell’Ospedale di Salerno (non faceva altro che parlare di Claudia Schiffer pur essendo assai preparato) e alla mia destra (quello con i baffetti brizzolati, non neri), un altro collega cardiologo romano.

Andavamo molto d’accordo perché era, come me, molto estroverso. Ebbe una brutta disavventura però a Berlino.

Dopo aver mangiato un gelato al pistacchio accusò un severo shock anafilattico. Ricoverato prontamente fu tempestivamente trattato e salvato dai colleghi tedeschi.