La visita medica broncopneumologica è ora chiamata esame obiettivo. Resta l’anamnesi (personale, familiare, sociale, lavorativa) che ha cancellato, assieme all’esame obiettivo quello che prima andava sotto il nome di semeiotica: lo studio dei segni e dei sintomi che presenta il paziente non so dirvi se questo iter diagnostico sia un progresso nell’approccio al paziente con patologia respiratoria, oppure se si tratti di un procedimento più frettoloso. A mio modo di vedere e pensare l’anamnesi andrebbe distinta in due distinte fasi: 1) ascoltare in silenzio il paziente; 2) interrogarlo.
L’anamnesi ha come presupposto basilare che il medico sia a conoscenza della materia, ossia delle patologie polmonari e sia in grado, già in questa fase, di avere un certo orientamento diagnostico (frutto di studio ed esperienza) e differenziarle tra le patologie possibili. Semplifico con un esempio pratico. Il paziente ci riferisce di avere un dolore a livello polmonare. Ora escludendo che si tratti di una pleurite (ha caratteristiche sintomatologiche e anatomiche ben precise) il sanitario è ben consapevole che il dolore toracico non può essere imputabile ai polmoni perché nel parenchima polmonare non esistono recettori del dolore.
Può essere di natura cardiaca, dovuta a malattia cardiovascolare polmonare, dolore extracardiaco (es. dolore muscoloscheletrico precipitato dalla tosse, nevralgia intercostale di varia origine etc.). Il dolore riferito al polmone è un sintomo semeiologico che va indagato con cura. Potrebbe anche trattarsi di una forte contusione o frattura costale. La tosse è un altro sintomo semiologico che può avere svariate eziologie. Spesso la causa non sempre è facile individuare poiché la diagnosi sottostante può essere subdola. (Cecil essentials of Medicine. Malattie Respiratorie 2024). E non sono assolutamente le sole. Cito, solo quella iatrogena da ace-inibitori.
L’espettorato, l’emottisi, la dispnea (sia acuta che parossistica, sia a dopo sforzo oppure e riposo), i sibili, la febbre, la raucedine, la sudorazione notturna sono tutti dei segnali (segni) di una patologia di probabile malattia respiratoria. Sono come dei richiami di una patologia. Allo stesso tempo sono anche dei sintomi che ascoltiamo e, talora, osserviamo. Molto spesso, ci vengono riferiti dal malato. Sarà per questo motivo (i segni sono non distinguibili dai sintomi) che la semeiotica classica è stata deglassata? Non credo sia giusto.
La distinzione per me è netta: i sintomi sono più spesso quelli riferiti dal paziente (sia spontaneamente che dopo interrogatorio anamnestico), i segni sono per lo più quelli che “l’occhio clinico” osserva e registra. Dopo aver ascoltato e visto di persona il paziente prima ancora di visitarlo (io dico scherzando di “mettergli le mani addosso” come fanno i veri medici) credo che bisogna interrogarlo. Parliamo di dispnea? Ha un orario di insorgenza (è diurna o notturna)? Ha un esordio rapido o graduale? Vi sono fattori che l’accentuano oppure l’attenuano? E’ da sforzo oppure a riposo? Domande semplici le cui risposte dobbiamo porci degli interrogativi.
Siamo sicuri che la dispnea a riposo (e solo al riposo) sia sempre più grave di quella da sforzo? L’occhio clinico del semiologico comprende bene quando ci sia alla base una patologia organica (cardiaca, vascolare, pleuritica etc) oppure se si tratti solo di una dispnea sospirosa dovuti a nevrosi ansiosa. Altra domanda che dobbiamo porci riguardo gli eventuali sintomi e segni associati. Vi è anche tosse? dolore toracico? respiro sibilante? Emottisi? Ortopnea (il paziente necessita di stare seduto)? stridore? sinusite? rinite allergia? Dispnea parossistica notturna? Tutto ciò è basilare ai fini della diagnosi differenziale.
La dispnea parossistica notturna, dopo essersi coricati, è un sintomo che comunemente viene imputato ad insufficienza cardiaca scompensata (congestizia), ossia all’edema polmonare. La stessa dispnea notturna è però molto di frequente documentata anche in caos di asma bronchiale per una minore produzione, in quella posizione, di agenti endogeni con azione bronco dilatatoria. Qual è “l’occhio medico” in questa condizione? Nello scompenso cardiocircolatorio acuto il paziente dispnoico non solo sta seduto sul bordo del letto, con i piedi penzoloni. Dettagli insignificanti? No, non credo. L’esperienza empirica ci dice il contrario. E questo non è forse un chiaro segno – segnale semiologico?
