La miastenia gravis

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Una patologia che colpisce in prevalenza le donne caratterizzata da stanchezza dei muscoli scheletrici in movimento

Dottor Professor Aldo Ercoli
Dottor Professor
Aldo Ercoli

La causa non si sa anche se si sospetta sia una malattia autoimmunitaria. In un caso su dieci si associa ad un timoma (tumore benigno retrosternale). Il sintomo che più la caratterizza è la debolezza e la stanchezza dei muscoli scheletrici provocata dallo sforzo. Ciò è dovuto agli autoanticorpi diretti contro i recettori dell’acetilcolina (AChR) nelle giunzioni neuromuscolari. Non è pertanto la “malattia degli sfaticati”, di chi non ha voglia di lavorare. Credetemi questi stanno male davvero, si affaticano subito, non fingono. Dovrei dire meglio “queste” (al femminile) perché la Miastenia Gravis (MG, questo è il nome della patologia) colpisce soprattutto le donne (3 contro 1) e si può presentare a qualunque età. Di notte il paziente, riposato com’è, sta bene. I guai vengono con il movimento: più ci si muove più ci si affatica e si sta peggio.

Esistono forme diverse, più o meno gravi della malattia, da quelle con la sola localizzazione agli occhi (oculare) a quelle più severe generalizzate, fino alla forma rapidamente evolutiva con severe crisi respiratorie. Facciamo ordine. La distribuzione dei muscoli colpiti è caratteristica. I più colpiti sono i nervi del cranio: muscoli palpebrali ed extrapalpebrali con ptosi (“me cala la palpebra”), diplopia (vedo doppio), strabismo, astenia facciale, disturbi della masticazione e della deglutizione (reflusso nasale di cibo e liquidi), disfagia, disfonia (linguaggio “nasale” o biascicato). L’interessamento dei muscoli facciali ci dà la cosiddetta “facies miastenica” (vedi foto). Aggiungiamoci poi che a tutto ciò nell’85% dei casi é coinvolta la muscolatura degli arti (più spesso i muscoli prossimali ma in modo asimmetrico non bilaterale). Vi é un’astenia progressiva e pseudoparalisi dei muscoli degli arti inferiori e superiori rispetto soprattutto quelli prossimali (cosce e braccia). Tutto sempre migliora con il riposo. L’alterazione della trasmissione a livello della placca neuromuscolare, molto simile a quella del curaro, scompare.

Ma si può restare sempre immobili? Di certo non sarebbe vita, né umana, né animale, né vegetale……forse minerale. Statue umane? Se ci si muove si può persino andare incontro anche ad un’insufficienza dei muscoli laringei e respiratori, con crisi di soffocamento. Insufficienza dei muscoli della deglutizione, polmonite “ab ingestis” (da indigestione). Il danno é sempre motorio mentre la sensibilità ed i riflessi sono normali. Specie nei soggetti anziani la malattia può essere limitata solo ai muscoli extraoculari. Oltre alla insufficienza respiratoria dovuta alla facile esauribilità, alla debolezza dei muscoli della parete toracica bisogna fare attenzione a danni iatrogeni, dovuti alla somministrazione di farmaci che bloccano la giunzione neuromuscolare: aminoglucosidi, tetracicline, fenotiazine.

In questi casi si assiste ad una esacerbazione della miastenia, il malato si muove a stento, a scatti come se fosse un manichino. Gli anticorpi antirecettori colinergici (recettori dell’acetilcolina AChR) danneggiano la giunzione neuromuscolare. La trasmissione del nervo al muscolo é inceppata, le giunzioni postsinaptiche sono appiattite, o rudimentali, incapaci di mantenere la muscolatura tonico-trofica.

Ci si ferma. Ci si affatica sempre più durante la contrazione muscolare protratta oppure ripetuta. L’acetilcolina (ACh) viene sempre più rilasciata in dose ridotta per ogni singolo impulso nervoso e sempre meno sono i recettori colinergici.

Segnalavo all’inizio che nel 10% dei casi c’é un timoma, un tumore benigno, ma nel 65% c’é un’iperplasia del timo (e siamo al 75%). Capirete bene che l’asportazione del timo (timectomia) aumenta le probabilità di una remissione che perdura a lungo negli adulti (un po’ meno negli anziani). La timectomia va sempre preceduta da irradiazioni. Il cardine della terapia é rappresentato dai glucocorticoidi: si inizia sempre con basse dosi aumentandole ogni 3 giorni fino al miglioramento clinico. Si mantiene la dose elevata per un paio di mesi per poi ridurla somministrando il farmaco a giorni alterni. E se non vi é un timoma né un’iperplasia del timo?

La piridostigmina é il farmaco anticolinesterasico che viene utilizzato. E’ dosato in modo tale da consentire al malato di condurre una vita normale: fare esercizi, masticare, deglutire. La posologia é di 60 mg 3-5 volte al giorno. Di notte si utilizzano compresse a lunga durata di azione. Prima della terapia occorre essere certi che si tratti di Miastenia gravis. La diagnosi differenziale va fatta con l’ipertiroidismo, la neurostenia (debolezza muscolare senza alcuna patologia organica), il botulismo (la tossina impedisce la liberazione presinaptica dell’acetilcolina), le lesioni intracraniche che comprimono i nervi dei muscoli extraoculari. Soprattutto la diagnosi differenziale va fatta con la Sindrome di Lambert-Eaton (autoanticorpi contro i canali del calcio nelle terminazioni presinaptiche dei neuroni motori).

Tutti i pazienti affetti da Miastenia gravis hanno nell’80% dei casi gli anticorpi antirecettore colinergici. Quelli con sintomi oculari solo nel 50% sono positivi.

La diagnosi si fa cosi’. Vanno eseguiti altri esami (funzionalità tiroidea, ANA, Reuma-test, Emocromo) al fine di escludere altre malattie autoimmunitarie associate (10% dei casi). Utile la TC /RM toracica per ricercare il timoma e l’EMG (esame elettromiografiaco) per confermare la diagnosi. La Miastenia gravis é rara? Non proprio. Personalmente ne ho visti tre casi. Tutte donne, una con soli sintomi oculari e due con disturbi muscolari generalizzati ma senza crisi respiratorie. L’ultima di queste é stata (é viva tranquilli!) una mia collaboratrice domestica. La vedevo che faticava troppo e che non fingeva. Fu operata di timectomia. Ora sta bene ma prende Mestinon 60 mg mattina e pomeriggio. La sera Mestinon 160 mg.