La diagnosi di laboratorio nelle malattie del fegato

0
121
Dottor Professor Aldo Ercoli
Dottor Professor
Aldo Ercoli

Epatopatie croniche, malattie del fegato serie.

Parliamo della diagnostica non strumentale ma di laboratorio, un “soldoni” di esami del sangue. Inizio dalle più conosciute le Transaminasi, analisi che non si negano a nessuno. Sia la GOT (detta anche AST: aspartato aminotransferasi) che la GPT (detta anche ALT: non è un posto di blocco ma alanina aminotransferasi) aumentano nelle patologie epatiche. Non solo. I loro valori ematici possono elevarsi quando vengono anche danneggiate le cellule muscolari, vedi infarto del miocardio (specie GOT) che i traumi. Vorrei sottolineare che la GPT (ALT) è l’enzima preferito per la valutazione del danno epatocellulare. Dal momento che è localizzata nella membrana del citoplasma cellulare (quindi all’esterno), in caso di danno epatico lieve aumenta più dell’AST (GOT). Il rapporto AST/ALT (GOT/GPT) è >1.

Chiaro fin qui? L’aumento della GOT segnala un danno epatico più grave della GPT. Vi è però una eccezione. Nell’epatite virale il rapporto AST/ALT (GOT/GPT) è inferiore a 1 (<1); l’incremento è rapido, precoce e persistente per 3-6 settimane.

Una diminuzione dei valori ematici delle due transaminasi si osserva nel deficit di piridossina (Vit B6). E’ bene, a mio avviso, ogni volta ci si imbatta in transaminasi alte (specie la GPT-ALT) senza una spiegazione plausibile, chiedere i markers dell’epatite virale (HBsAg, AntiHBs, Anti HCV) . Specie nell’epatite C l’infezione cronica si cronicizza nell’85% dei casi e le transaminasi restano alte. Ho insistito troppo sulle transaminasi? Penso che ne valga la pena. Parliamo ora della Bilirubinemia che va distinta in Diretta (aumento nel danno epatocellulare oppure quando vi sia una ostruzione delle vie biliari) ed Indiretta (aumenta per eccessiva produzione o alterata coniugazione oppure ancora per ridotta captazione epatica).

La bilirubina è il prodotto della distruzione (catabolismo) dell’emoglobina nel sistema reticolo endoteliale. Nel fegato viene coniugata con l’acido glucuronico al fine di formare la bilirubina diretta solubile in acqua (idrosolubile) che poi, viene trasformata dai batteri intestinali in urobilinogeno. Quest’ultimo per l’80% circa viene eliminato con le feci e per il restante 20% ritorna al fegato grazie al circolo enteroepatico. Di norma solo una piccolissima parte di bilirubina diretta idrosolubile passa nell’urina (bilirubinuria). Se è invece rilevante dobbiamo sospettare una colestasi (ostruzione biliare) o, comunque, una malattia epatica.

Il PT (tempo di protrombina o TAP) risulta prolungato quando vi sia un deficit dei fattori della coagulazione vit K dipendenti sintetizzati dal fegato. Il PT serve a valutare la funzionalità del sistema emo-coagulativo e non è influenzato dell’eparina. Viene utilizzato per monitorare la terapia anticoagulante con dicumarolici (Sintrom, Coumadin assieme all’INR).

La Fosfatasi Alcalina aumenta in diverse patologie: ostruzioni delle vie biliari intra o extraepatiche (colestasi; lesioni occupanti spazio; malattie infiltrative del fegato; malattie dell’apparato osteo-articolare.

La YGT (Gamma-glutamil-transpeptidasi) aumenta nell’iperconsumo di alcol, per assunzione di alcuni farmaci e per le stesse cause che fanno aumentare la fosfatasi alcalina (escluse quelle ossee). Pertanto l’aumento della Gamma GT conferma l’origine epatica dell’incremento della fosfatasi alcalina. E vi pare poco? La YGT è un indicatore molto sensibile di epatopatia, soprattutto di origine alcolica.

Il Protidogramma elettroforetico (Quadro proteico elettroforetico) è utile per la valutazione delle epatopatie ma anche delle nefropatie (reni), dello stato nutrizionale, delle protidemie e delle gammapatie (sia mono che policlonali). L’albumina diminuisce in tutte le epatopatie croniche ma anche in tante altre malattie (malnutrizione, nefrosi, ustioni estese, ascite, neoplasie, enteropatie essudative, flogosi croniche etc…). Le alfa-2-globuline diminuiscono nelle epatopatie e nella pancreatite acuta. Sia le alfa1 che le alfa-2-globuline aumentano nelle patologie infiammatorie e neoplastiche. Le Beta globuline e le gammopatie policlonali aumentano nelle epatopatie (nella cirrosi epatica le gammaglobuline presentano una base larga con un ponte beta-gamma).

L’ammoniemia aumenta nella cirrosi biliare scompensata (encefalopatia porto-cava).

Nelle malattie epatiche oltre ai markers virali (che non tratto per motivi di spazio), sono talvolta importanti gli autoanticorpi (ANA, AMA, ASMA, ANTI LKM) per la diagnosi dell’epatite cronica autoimmune (ne esistono tre tipi), nella cirrosi biliare primitiva e nelle malattie infiammatorie intestinali (morbo di Crohn, rettocolite ulcerosa). Gli ANA oltre ad essere aumentati nell’epatite cronica autoimmune tipo I sono essenziali per valutare le malattie del tessuto connettivo: LES (Lupus), artrite reumatoide, sclerodermia, dermatomiosite, sindrome di Sjogren).

Gli AMA (anticorpi antimitocondri) ci fanno fare diagnosi di cirrosi biliare primitiva e sono utili nella diagnosi differenziale con la colestasi extraepatica. Nel 25% dei casi aumentano nell’epatite cronica attiva. L’ASMA ci consente di porre diagnosi di epatite cronica autoimmune tipo III.

Gli ASMA sono gli antimuscololiscio. Infine gli ANTI-LKM (anticorpo anti microsomi renali ed epatici) sono indispensabili per porre diagnosi di epatite cronica autoimmune di tipo II (aumentano le epatiti croniche autoimmuni? Tipo I (aumento degli ANA); tipo II (aumento degli Anti LKD); tipo III (aumento degli ASMA).