I traumi cranici vengono classicamente distinti in tre gruppi:
1)lesioni commotive minori;
2) Traumi di gravità intermedia;
3)Traumi gravi.
Un soggetto che, dopo un trauma cranico, presenta un’immediata perdita di coscienza ma senza altra patologia cerebrale rientra nel primo gruppo. Si fa pertanto diagnosi di “commozione cerebrale” (lesioni commotive minori).
Il paziente è lucido ed in grado di collaborare con il medico dopo un breve periodo di incoscienza (inferiore al minuto). Può riferirci un breve periodo di amnesia con scarsa capacità di concentrarsi, accusare cefalea e talora lievi vertigini. Anche nella “sincope vaso-vagale” si possono riscontrare gli stessi sintomi. E’ bene che, dopo questo trauma, rimanga in osservazione medica per un periodo di un paio di ore prima di essere riaccompagnato a casa dai familiari o amici. All’Rx cranio e alla Tc cerebrale non vengono riscontrati né fratture ossee (Rx) né emorragie (Tc).
Nei giorni seguenti il trauma è abbastanza frequente una cefalea costante e persistente oppure vomito. L’esame neurologico resta normale. Se tuttavia la sintomatologia persiste credo che sia indispensabile l’ospedalizzazione. Nel secondo gruppo, traumi o gravità intermedia, i pazienti non sono in stato comatoso.
E’ presente uno stato confusionale che persiste a lungo; vi sono dei disturbi comportamentali, un’alterazione dello stato di vigilanza, una sintomatologia vertiginosa preoccupante, segni neurologici focali (per es. emiparesi). E’ per questi motivi che i traumatizzati dovrebbero essere ricoverati in ospedale e sottoposti a Tc cerebrale (anche a distanza di giorni).
E’ necessaria, in questo ambiente, un’attenta sorveglianza al fine di rilevare un aumento della sonnolenza, una midrasi (pupille dilatate), disturbi respiratori, anomalie della sfera cognitiva, vigilare sull’ ostato di memoria e di attenzione. Nella maggior parte dei soggetti tutto tende a normalizzarsi nell’arco di settimane o mesi. Il terzo gruppo (traumi gravi) riguarda i pazienti in coma. Vanno intubati, facendo attenzione a non ledere il rachide cervicale, sempre valutando la profondità dello stato comatoso.
Controllare il diametro e la reattività all’illuminazione delle pupille, la tonicità dei muscoli degli arti e la risposta al Babinski (“fenomeno degli alluci”). Estensione dell’alluce e accessoriamente delle altre quattro dita del piede, dopo eccitazione della pianta del piede che normalmente provoca flessione. Questo segno è in rapporto con una lesione del fascio piramidale. Successivamente, dopo un Rx ed una Tc della colonna cervicale, non appena che le funzioni vitali lo consentono, il paziente dovrebbe essere trasferito in Terapia Intensiva. Se vi è una vasta emorragia intracerebrale, nei pazienti con possibilità di sopravvivenza, è necessaria un’immediata decompressione neurochirurgica.
Il successivo approccio terapeutico è quello basato sulla misurazione della Pressione Endocrina (PE), cercando di eliminare tutti quei fattori che possono peggiorare questa condizione clinica (mantenere la PE inferiore a 20 mmhg e la Pressione di perfusione cerebrale superiore a 70 mmhg). Mi riferisco all’idrocefalo da emorragia subaracnoidea (drenaggio del liquor), ictus ( trattare l’edema citotossico utilizzando diuretici asmatici) etc.
Le manifestazioni cliniche nei soggetti con aumento della PE comprende cefalea (un dolore costante che peggiora al risveglio), nausea, vomito, sonnolenza, visione doppia (diplopia) o annebbiata Comune è la paralisi del VI nervo cranico (abducente). Sono del parere che, oltre a questa triade di patologie cliniche, debba essere presa in considerazione la “lesione cerebrale diffusa grave”, basata sia sul quadro neurologico che sulla natura del trauma. E’ vero che nella maggior parte dei casi si presenta subito con gravi danni neurologici. Tuttavia vi sono importanti eccezioni che non vanno trascurate.
Dopo un trauma cranico, apparentemente lieve, l’adolescente, ma anche talora il bambino, può sviluppare dopo qualche minuto un edema cerebrale massivo ed anche fatale. Nell’adulto è più comune un inaspettato grave edema o un’ischemia cerebrale che si manifestano dopo alcune ore oppure giorni. Pensate, poi, alle emorragie che possono comparire dopo diversi giorni o anche una settimana. Il trauma cranico tardivo nel 20% dei pazienti che presentano queste complicanze cerebrali risulta fatale.
di Aldo Ercoli
