Come può essere definita la sincope?
<Come una perdita improvvisa e transitoria dello stato di coscienza e può essere la conseguenza di diverse patologie cardiache che non cardiache> (Cecil. Essential of Medicine 2012).
<Come una perdita di coscienza transitoria secondaria a un flusso ematico cerebrale ridotto, in cui vi sono collasso posturale e risoluzione spontanea> (Harrison. Principi di Medicina Interna 2000).
Come sempre l’anamnesi è di vitale importanza ai fini diagnostici sincopali in quanto svariate sono le cause. Si possono distinguere in:
1)cardiache;
2) vascolari periferiche o circolatorie;
3) pertinenti il sistemanervoso centrale (es. tia, icstus, crisi epilettiche etc);
4) metaboliche (es. ipoglicemia).
Un anamnesi completa si può ricavare sia ascoltando il paziente sia gli eventuali testimoni dell’evento. Molto utili sono le condizioni in cui si verifica la sincope al pari delle caratteristiche della stessa.
I pazienti che presentano un episodio sincopale cardiaco solitamente riprendono subito lo stato di coscienza (meno di 5 min). Se si protrae più a lungo ci indirizzano su un’eziologia non cardiaca. E’ vero però che un infarto massivo del miocardio può portare alla morte improvvisa. Cosi, alla stessa stregua, lo riscontriamo nelle aritmie maligne (es. fibrillazione ventricolare)oppure nel blocco atrio-ventricolare completo (3 grado) con sindrome di Mas (Morgagni Adams Stoke).
In altre manifestazioni aritmiche, soventi meno severe, vi possono essere sintomi premonitore quali le palpitazioni, la sensazione di un battito cardiaco rapido o irregolare, intermittenti o continuo.
In questi casi ho sempre chiesto al paziente di “battere le dita su un tavolo al ritmo delle palpitazioni percepite”. Ciò mi permette di indirizzarmi su specifiche patologie: battiti rapidi ed irregolari possono essere dovuti alla fibrillazione atriale (FA) parossistica; battiti sporadici, sensazione di battito mancante molto probabilmente sono dovuti a extrasistoli atriali o ventricolari (BEV).
Le aritmie cardiache possono precipitare o esacerbare uno scompenso cardiaco congestizio preceduto, spesso, da dolore toracico, vertigini, sintomi presincopali quale senso di testa vuota, astenia, nausea, offuscamento visivo, sudorazione acufeni. Oppure, come già detto, la sincope può insorgere improvvisamente senza alcun preavviso.
Caratteristiche e condizioni della sincope? Se questa si verifica dopo essersi alzati da una posizione supina o seduta è certamente di natura ortostatica (ipotensione ortostatica); se indotta dallo sforzo si può ipotizzare una patologia cardiaca ostruttiva (stenosi aortica o mitralica o cardiomiopatia ipertrofica); se si manifesta durante una forma tussiva convulsiva o una minzione imperiosa oppure dopo uno sforzo intenso può essere certamente dovuta alla riduzione del ritorno venoso al cuore; se si verifica durante stress emotivi dobbiamo orientarci su una sindrome episodica vaso-vagale che, essendo neuromediata, può verificarsi dopo minzione o post-tussiva.
Rientrano tutte nelle cause vascolari circolatorie, ad eccezione di quella provocata dallo sforzo fisico intenso e protratto (sincope cardiaca). Le eziologie cardiache vere e proprie sono imputabili a patologie ostruttive oppure alle aritmie. Nel primo caso la sincope è conseguente, come detto, dopo sforzo( es. stenosi aortica, cardiomiopatie ipertrofica ostruttiva).
Per quanto concerne le aritmie il paziente può avvertire palpitazioni o episodi premonitori di vertigine oppure la sincope si può presentare all’improvviso ed in qualsiasi posizione (es. Malattia di Brugada, morte nel sonno). In ogni caso non può mancare l’esame obiettivo per verificare la frequenza cardiaca (tachicardia o bradicardia), le condizioni ortostatiche, i valori della pressione arteriosa, escludere soffi significativi. Né hanno meno rilevanza gli esami strumentali quali l’ECG (blocco atrio – ventricolare completo, infarto del miocardio, tachicardia ventricolare non sostenuta), l’Rx del torace, l’ecocardiogramma (per escludere un’embolia polmonare massiva o una patologia strutturale cardiaca).
Aldo Ercoli
Aldo Ercoli
