ASMA CARDIACA O STATO DI MALE ASMATICO?

La dispnea (dal greco, difficoltà della respirazione) rappresenta un’anomalia spiacevole del respiro, ben consapevole da parte del paziente.

Molteplici sono le cause di questa sintomatologia: cardiopatie, malattie ostruttive delle vie aeree, embolia polmonare, pneumopatie parenchimali diffuse, malattie della gabbia toracica o dei muscoli respiratori (Harrison). Nelle patologie ostruttive delle vie respiratorie è importante valutare la dispnea partendo dall’anamnesi riguardo all’insorgenza: improvvisa acuta, intermittente acuta oppure cronica, gradualmente progressiva. Questa difficoltà del respiro è un sintomo che può verificarsi in seguito ad un’ostruzione che si instaura a qualsiasi livello: dalle prime vie aeree extracardiache alla periferia polmonare (alveoli e capillari ematici). Una dispnea acuta con stridore inspiratorio e retrazione delle fosse sopraclivicolari (difficoltà nell’introdurre l’aria) ci indirizza verso un’ostruzione delle prime vie aeree (laringospasmo, croup.). Una dispnea acuta ed intermittente, con sibili espiratori (difficoltà nel far uscire fuori l’aria),ci suggerisce invece su un’ostruzione intratoracica reversibile, dovuta molto spesso all’asma bronchiale.

Qualora infine la dispnea sia cronica e lentamente progressiva le cause più comuni sono lo scompenso cardiocircolatorio e l’enfisema polmonare. In questo articolo mi concentro solo sulla diagnosi differenziale tra la dispnea polmonare e quella cardiaca (asma cardiaca). Sia l’anamnesi, la semeiotica e l’esame obiettivo sono tutti elementi utili al fine di stabilire patologie polmonari o cardiache già ben note. Tutto ciò senza tuttavia trascurare eventuali malattie metaboliche, ematologiche, neuromuscolari o renali. Di solito, ma non è la regola, la dispnea da pneumopatia ha un esordio, più graduale rispetto ad uno scompenso cardiocircolatorio (asma cardiaca). Le riacuzie notturne sono comuni ad entrambe le malattie anche se nella patologia cardiaca è ben più frequente l’ortopnea (paziente seduto) con arti inferiori penzoloni dal bordo del letto. Nella dispnea intermittente asmatica polmonare il medico, ascoltando i polmoni, registra una espirazione prolungata (EP) e sibili espiratori. Nell’asma cardiaca, da scompenso acuto cardiocircolatorio, vi è una congestione polmonare con ascoltazione di rantoli e talora anche ottusità, alla percussione del torace, da versamento pleurico.

La dispnea in un soggetto cardiopatico prima che giunga a questo drammatico ma curabile evento (quanti ne ho curati negli anni 80 – 90!) inizia di solito con una mancanza di fiato solo dopo sforzi fisici intensi, che va poi peggiorando gradualmente (variando a seconda della patologia del paziente nell’arco di mesi ad anni) verso una dispnea dopo sforzi sempre più lievi (anche una semplice passeggiata) fino a presentarsi anche a riposo. Al di fuori del più severo stato di male asmatico che perdura da più giorni se non da settimane, nell’asma polmonare l’ostruzione delle vie aeree è episodica e reversibile, con un’intensità assai variabile: sintomatologia lieve che non compromette l’attività del paziente oppure quadri clinici (stato di male asmatico) molto gravi tali da portarlo al decesso. Un gran numero di pazienti affetti da asma bronchiale, specie adulti, ha un’anamnesi negativa per allergie. Nel corso della quarantennale attività professionale specialistica che questi soggetti accusano broncospasmo soprattutto dopo un’infezione, sia virale che batterica delle prime vie respiratorie (asma idiosincrasia).

Alcuni pazienti manifestano un peggioramento della sintomatologia durante uno sforzo, come nell’asma cardiaca, ma non presentano edemi periferici (caviglie gonfie, epatomegalia ne tantomeno ascite. All’ascoltazione polmonare, durante le riacutizzazioni asmatiche, insisto, si ascoltano evidenti sibili espiratori con EP e non rantoli alle basi polmonari come nell’asma cardiaco. Una Rx torace è utile perché può evidenziarci un’assenza di malattie polmonari con un profilo cardiaco normale. In questo caso le PFR (prove di funzionalità respiratoria) ci aiutano a distinguere patologie ostruttive (ed anche la sede) o restrittiva. Qualora la radiografia del torace presenti un’alterazione a livello polmonare oppure un cuore ingrandito sia la scintigrafia di ventilazione – perfusione (V/Q) oppure l’angiografia polmonare possono evidenziarci possibili piccoli emboli polmonari responsabili dell’eziologia della dispnea. Nell’asma cardiaca l’Rx del torace rileva un cuore aumentato di volume con una redistribuzione vascolare, strie B di Kerley o versamenti pleurici.

Clinicamente nello scompenso cardiaco congestizio si osserva una distinzione delle vene giugulari, l’ascoltazione di un terzo tono cardiaco (T3), tachicardia ed i già citati segni di congestione polmonare. Nell’asma bronchiale severa vi è un aumento degli atti respiratori (tachipnea), tachicardia e soprattutto lì utilizzo dei muscoli respiratori accessori e polso paradosso sono strettamente correlati alla gravità dell’ostruzione. Si intende per polso paradosso (Kussmaul 1877) un indebolimento che può giungere fino alla scomparsa del polso radiale durante l’inspirazione, sebbene il cuore continui a battere regolarmente. Tutto ciò è il contrario dello stato normale. Una dispnea con accertamenti nella norma (Rx torace, emogasanalisi, spirometria) può essere chiarito con un ecg da sforzo e un ecocardiogrammacolordoppler. Ama cardiaca o polmonare?