Perché è importante misurare la pressione arteriosa ad entrambe le braccia? E talvolta anche agli arti inferiori? L’iposfigmia, o per meglio dire, la ridotta pressione arteriosa distrettuale è dovuta ad eziologie più o meno frequenti. L’arteriopatia periferica obliterativa è quella che più facilmente si riscontra nella pratica clinica. Il sintomo più comune è la Claudicatio intermittens che, nelle cause ischemiche (Charcot 1859), è dovuta alla malattia vascolare (vasculopatia) dell’arto inferiore.
Dopo alcuni percorsi, più o meno lunghi, di cammino, il malato avverte un intorpidimento doloroso e rigidità dell’arto tanto da obbligarlo ad arrestarsi per poi scomparire immediatamente con il riposo. Nei paesi sviluppati l’eziologia principale di malattia arteriosa periferica è l’aterosclerosi, una patologia che colpisce parimente uomini e donne pur essendo 3-4 volte più frequente nella forma asintomatica, senza claudatio intermittens, né altri sintomi quali ad esempio dolori a riposo a carico dell’arto oppure, le più evidenti obiettivamente, ulcere o gangrene.
Prima ancora di richiedere un indispensabile esame ecocolordoppler degli arti inferiori mi avvalgo, oltre all’anamnesi e all’interrogatorio semeiologico (storia clinica del paziente), ovviamente della visita medica. Sarò ripetitivo e noioso ma ribadisco che il medico deve “mettere le sue mani sul paziente”. Che mi dice l’esame obiettivo? Posso verosimilmente riscontrare dei polsi periferici (es. femorale, popliteo, pedideo, tibiale posteriore) ridotti o assenti.
Posso ascoltare con lo stetoscopio dei soffi a livello ileo – femorale (inguine) la pressione arteriosa misurata alla caviglia è stranamente inferiore rispetto a quello del braccio (rapporto caviglia/braccio è meno 0,9). A tutto ciò aggiungiamoci che nelle fasi più avanzate di arteriopatia ostruttiva degli arti inferiori (III-IV grado) il piede appare freddo in posizione supina, diventa bianco sollevando l’arto per poi ridiventare caldo e rosso una volta recuperata la posizione iniziale.
Nella classificazione di Fontaine, il dolore a riposo o notturno si riscontra nel terzo stadio (ipossia cutanea, neurite ischemica) mentre le turbe trofiche cutanee con necrosi e gangrena appartengono al quarto stadio (ischemia critica). Il secondo stadio viene distinto in 2° A(claudicatio intermittens per una distanza superiore ai 200 metri) e 2°B (distanza inferiore ai 200 metri). In entrambi i casi VI è una discrepanza tra richiesta muscolare e apporto di ossigeno (O2).
Il primo stadio è quello della sopracitata, più frequente, aterosclerosi periferica senza alcun sintomo. Preciso che la malattia femorale o poplitea (a livello del polpaccio) è responsabile delle claudicatio intermittens degli arti inferiori. Ma non è la sola. Un’aterosclerosi delle arterie della pelvi causa claudicatio a livello della coscia oppure della natica. La diagnosi differenziale? Va fatta soprattutto da sciatica dovuta a malattie della colonna vertebrale bassa (L3-L4; le più frequenti L5-S1, L4-L5). Non vanno però trascurata l’embolia arteriosa, la sindrome della compressione vascolare e l’eritromelalgia (nevralgia parestetica da angiospasmo).
Quali analisi richiedere? Nella valutazione diagnostica sono importanti gli esami di laboratorio (es. emocromocitometrico, VES, PCR, TAP, fibrinogeno) e la viscosità ematica. Poi basilare è, come già detto, l’ecografia con Doppler al fine di valutare i vasi ed il flusso all’interno di essi. Procedure invasive, quali l’angiografia o l’ecografia intravascolare, sono talora necessarie. Qual’ è la terapia? Nelle fasi più avanzate (terzo e quarto stadio) è necessaria la rivascolarizzazione percutanea o chirurgica, la terapia locale delle lesioni, in casi estremi l’amputazione.
Nel primo stadio (la diagnosi può essere svelata dal rapporto pressorio caviglia/braccio, inferiore a 0,9 e dall’eco – Doppler vascolare) vanno corretti i fattori predisponenti (fumo, dieta ipocalorica – ipoglucidica, riduzione della pressione arteriosa se elevata, diabete, dislipidemia, omocisteina). E’ da incoraggiare una moderata attività fisica ed il controllo dei piedi (pericolo di infezioni torpide).
Nel secondo stadio è necessario ricorrere ad una terapia antiaggregante (acido acetilsalicinico oppure clopidogrel) ed alle statine (riducono i livelli di colesterolo) o prodotti naturali (monocolina, riso rosso fermentato). Una terapia di supporto è la Pentoxifillina e meglio ancora è il Cilostazolo (antiaggregante e vasodilatatore). Ovviamente, se nonostante questi trattamenti, i sintomi persistono andrà valutata la rivascolarizzazione percutanea o chirurgica.
Aldo Ercoli
