FOCUS SULLA DISPNEA

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A cura del Dottor Professor Aldo Ercoli

Dottor Professor
Aldo Ercoli

La dispnea è la sensazione soggettiva di respiro corto, una causa consapevole normalmente fastidiosa degli atti respiratori. Vi sono altre forme di mancanza di respiro, quali il respiro sospiroso o la sensazione soggettiva di non essere in grado di prendere un respiro profondo, oppure la l’iperventilazione, che è una respirazione rapida ed eccessivamente profonda” (Marvin I. Schwarz, Paul M. Cov Jr. Diagnosi medica per problemi. Dompè. Il Pensiero Scientifico Editore. Roma 1980).

Quali sono le cause della vera dispnea? Le cardiopatie, l’asma bronchiale, le affezioni ostruttive delle vie aeree, le pneumopatie parenchimali diffuse, l’embolia polmonare, le malattie della gabbia toracica o dei muscoli respiratori. La prima distinzione va fatta tra l’insufficienza cardiaca (cardiopatie) e l’asma bronchiale.

Nell’insufficienza cardiaca, da sintomi di disfunzione diastolica, vi è dispnea, l’ortopnea (il paziente deve mettersi seduto perché la posizione supina notturna provoca un brusco afflusso di sangue che aggrava la congestione polmonare), la tosse, l’edema polmonare, la congestione polmonare da ingorgo veno-capillare, la dispnea parossistica notturna, caratterizzata da mancanza di respiro, che si verificano di notte e che sveglia il paziente, tanto da costringerlo a mettersi seduto (ortopnea). L’ intensità della dispnea da sforzo è meno grave di quella a riposo. Nella cardiopatia inizia con lo sforzo, poi vi è l’ortopnea, la dispnea parossistica notturna e infine la dispnea anche a riposo.

L’asma bronchiale si manifesta con crisi parossistiche di dispnea ma “con segni obiettivi e soggettivi di ostruzione bronchiale totalmente o parzialmente reversibili tra le crisi “(OMS). La stenosi bronchiale è sostenuta dalla nota triade: 1) spasmo della muscolatura dei medi e piccoli bronchi; 2) edema della mucosa bronchiale da infiammazione allergica o infettiva con restringimento del lume dei medi e piccoli bronchi; 3) ipersecrezioni di muco viscioso. Come distinguere queste due forme di dispnea. E’ sempre l’anamnesi (e l’esame obiettivo) che ci agevola il compito. La presenza di una cardiopatia (dalle valvulopatie all’infarto del miocardio, dalle forme congenite alle miocarditi e pericarditi), con ascoltazione di soffi cardiaci, presenza di toni aggiunti T3 e T4, ingrandimento dell’area cardiaca, distensione venosa giugulare, edemi declivi, epatomegalia.

Nell’asma bronchiale vi è spesso una condizione allergica (dai pollini alle muffe, agli acari delle polveri). I segni premonitori sono una difficoltà del respiro con bronco stenosi caratterizzato da sibili espiratori, tosse con ispettorato vischioso, ansia, sudorazione, tachicardia. Sia la dispnea dovuta a cardiopatia che quella dovuta ad asma (o a pneumopatie) possiamo accusare ortopnea. Va comunque detto che la dispnea parossistica notturna che si verifica dopo il risveglio, è più frequente e caratteristica dello scompenso cardiaco congestizio. Nell’asma bronchiale l’espirazione è prolungata e si ascoltano sibili respiratori mentre nello scompenso cardiaco sono ben più evidenti i fini rantoli alle basi polmonari.

Quali sono le altre cause di dispnea? La ostruzione delle vie respiratorie da corpo estraneo; le pneumopatie parenchimali diffuse (dalla sarcoidosi alla pneumoconiosi); l’embolia polmonare (sia acuta ma anche con una dispnea lentamente progressiva senza rapidi aggravamenti); le polmoniti batteriche con segni di consolidamento parenchimale (ottusità alla percussione), si possono riscontrare rantoli all’ascoltazione; il pneumotorace (con diminuzione dei suoni respiratori, aumentata risonanza alla percussione sul lato coinvolto); le malattie della gabbia toracica o dei muscoli respiratori (severa cifoscoliosi spesso associata a cuore polmonare cronico).

I reperti radiologici sono essenziali per distinguere le varie forme di dispnea. Cosi come i dati di laboratorio (emocromo: globuli bianchi neurofili (polmonite); eosinofili (asma bronchiale allergica), piastrine); l’esame elettrocardiografico (infarto del miocardio); l’esame dell’espettorato (esame macroscopico: rosato nell’edema cardiogeno; filomucoso nell’ asma; purulento nella polmonite batterica mentre in quella virale e da micoplasmi è per lo più mucoide). La coltura dell’espettorato per virus, legionella e micoplasmi non sono sempre facilmente eseguibili se non in laboratori specializzati.

L’emogasanalisi non ci aiuta a differenziare le varie forme di dispnea ma è di valido aiuto nella gestione del paziente (ipossiemia, ipercapnia). Per quanto riguarda i test di funzionalità respiratoria sono utili solo quando una pneumopatia provoca una dispnea a meno che non vi sia una grave riduzione dei test di pneumopatia ostruttiva (FEV1, FEV1/FVC) oppure restrittiva (riduzione della capacità polmonare totale). Nella dispnea cardiaca una conferma diagnostica ci viene offerta dall’ecocardiogramma (frazione di eiezione del ventricolo sinistro di solito ridotta).